劉孝琴 郭長(zhǎng)秀 倪 薪

循證醫(yī)學(xué)理論在腎病綜合征臨床教學(xué)中的應(yīng)用

劉孝琴 郭長(zhǎng)秀 倪 薪

目的探討臨床帶教腎病綜合征時(shí)循證醫(yī)學(xué)理論的應(yīng)用。方法將進(jìn)入腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的128名臨床醫(yī)學(xué)本科生按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組將循證醫(yī)學(xué)理論引入到腎病綜合征的臨床教學(xué)中，采用以小組為單位的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床帶教方法。結(jié)果兩組學(xué)生出科時(shí)病歷書(shū)寫(xiě)能力無(wú)顯著性差異，但試驗(yàn)組學(xué)生文獻(xiàn)檢索能力、臨床操作技能、出科考試筆試成績(jī)和實(shí)習(xí)滿(mǎn)意度均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論將循證醫(yī)學(xué)理論引入到腎病綜合征的臨床教學(xué)中，有助于學(xué)生更好地發(fā)揮主觀能動(dòng)性，掌握腎病綜合征的最新診療進(jìn)展，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高學(xué)生的臨床技能、自學(xué)能力和臨床教學(xué)成績(jī)。

循證醫(yī)學(xué)；腎病綜合征；臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)是近年來(lái)迅猛發(fā)展的新興醫(yī)學(xué)學(xué)科，已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱門(mén)話(huà)題，循證臨床實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)已開(kāi)始從宣傳普及向技能獲取階段轉(zhuǎn)化[1]。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，筆者近年來(lái)在臨床帶教中注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的思維、原則和方法，取得較為理想的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2012年進(jìn)入我院腎內(nèi)科實(shí)習(xí)的128名臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組65人，男31人，女34人，進(jìn)入實(shí)習(xí)前各科理論考試平均成績(jī)（76.32±3.65）分。對(duì)照組63人，男32人，女31人，進(jìn)入實(shí)習(xí)前各科理論考試平均成績(jī)（75.41±4.38）分。兩組學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間均為兩個(gè)月，所接觸腎病綜合征患者數(shù)基本相等，帶教老師無(wú)變化，性別和考試成績(jī)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組采取傳統(tǒng)的臨床帶教方法，以教材為藍(lán)本，每周進(jìn)行一次科室小講課，填鴨式的向?qū)W生灌輸有關(guān)腎病綜合征的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)告知學(xué)生臨床處理方法和步驟，以帶教老師的臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)學(xué)生的臨床思維。

1.2.2 試驗(yàn)組參照馮艷銘[2]和陳倩[3]的方法，將循證醫(yī)學(xué)理論引入到腎病綜合征的臨床教學(xué)中，采用以小組為單位的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法。將學(xué)生分為5人一組，在帶教過(guò)程中以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向，利用腎病綜合征典型患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，訓(xùn)練學(xué)生臨床診療思維，通過(guò)啟發(fā)式教學(xué)，逐漸培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維意識(shí)。具體實(shí)施方法：①評(píng)估學(xué)生文獻(xiàn)檢索能力：對(duì)尚未掌握文獻(xiàn)檢索基本技能的學(xué)生予以指導(dǎo)；②循證醫(yī)學(xué)思維示教：對(duì)難治性腎病綜合征血液凈化治療最新治療進(jìn)展進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，讓學(xué)生更新相關(guān)知識(shí)，幫助學(xué)生樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)的思維模式；③根據(jù)臨床所需解決的問(wèn)題，比如腎病綜合征常常并發(fā)血液高凝狀態(tài)，患者由于長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致免疫功能低下，甚至因無(wú)法堅(jiān)持使用激素導(dǎo)致病情反復(fù)[4,5]，應(yīng)如何解決？可以選擇的中藥有哪些？根據(jù)這些實(shí)際面對(duì)的問(wèn)題，制定小組討論大綱，學(xué)生自行檢索文獻(xiàn)，查尋相關(guān)臨床研究證據(jù)，針對(duì)問(wèn)題研究證據(jù)的真實(shí)性、重要性和實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)小組討論，由帶教教師進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合患者的具體情況，將其應(yīng)用于患者的診療決策中[6]。并將以往所收集到的典型病例、組織切片和影像資料等，與循證得到的證據(jù)一起作為教材有益的補(bǔ)充。

1.3 觀察項(xiàng)目觀察學(xué)生出科時(shí)的病歷書(shū)寫(xiě)能力、文獻(xiàn)檢索能力、臨床操作技能、出科考試筆試成績(jī)和學(xué)生實(shí)習(xí)滿(mǎn)意度五項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)習(xí)兩個(gè)月后學(xué)生出科時(shí)統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)，結(jié)果如表1所示。兩組比較，學(xué)生實(shí)習(xí)滿(mǎn)意度差異有非常顯著性意義（P＜0.01），文獻(xiàn)檢索能力、臨床技能操作和出科筆試考試成績(jī)差異有顯著性意義（P＜0.05），病歷書(shū)寫(xiě)能力差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床教學(xué)效果比較

3 體會(huì)

循證醫(yī)學(xué)即“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究。基本步驟是：提出問(wèn)題——查尋證據(jù)——分級(jí)評(píng)價(jià)證據(jù)——篩選證據(jù)——應(yīng)用證據(jù)[7]。臨床帶教不僅是緊密聯(lián)系學(xué)生所學(xué)理論知識(shí)和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的紐帶，也是體現(xiàn)學(xué)生自我價(jià)值，培養(yǎng)其臨床醫(yī)生這一角色行為的重要過(guò)程。由于實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)較為薄弱，英文閱讀理解能力差，缺乏評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料的技巧，將循證醫(yī)學(xué)引入到臨床教學(xué)，對(duì)臨床實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索以及循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)教育，并鼓勵(lì)其進(jìn)行本領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐[8]，有助于新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。但是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)只是相對(duì)的，并非一成不變[9]，其方法不可避免地暴露出不同的證據(jù)，而實(shí)習(xí)學(xué)生因?yàn)槿狈εR床經(jīng)驗(yàn)而變得無(wú)所適從，此時(shí)帶教老師就要通過(guò)設(shè)定問(wèn)題并選擇出好證據(jù)來(lái)解決這一矛盾[10]。

總之，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，循證醫(yī)學(xué)的教育理念和教育模式將成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育的必然要求。將循證醫(yī)學(xué)的理論引入腎病綜合征的臨床教學(xué)中，變“授之以魚(yú)”為“授之以漁”，有利于提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)學(xué)生的參與意識(shí)，挖掘?qū)W生的學(xué)習(xí)潛能，啟迪學(xué)生思維，拓寬學(xué)生視野，掌握腎病綜合征的最新診療進(jìn)展，使其在臨床實(shí)踐中善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，養(yǎng)成終生學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣。通過(guò)以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向的啟發(fā)式臨床教學(xué)，讓學(xué)生在實(shí)習(xí)階段就具備科學(xué)的臨床思維方法和規(guī)范的臨床實(shí)踐行為，為今后在臨床工作中采用循證醫(yī)學(xué)的思維、原則和方法，成為一名具備優(yōu)秀職業(yè)行為的臨床醫(yī)生奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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1673-5846(2013)04-0402-03

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