李春英 李 雙 吳莉莉

應(yīng)用百克瑞治療藥物滲漏性皮膚壞死臨床護理體會

李春英 李 雙 吳莉莉

目的探討百克瑞殺菌紗布用于藥物滲漏性皮膚壞死的臨床療效及護理。方法針對我院2009年2月～2012年12月發(fā)生的32例藥物外滲中5例4級典型藥物滲漏性損傷患者，在徹底清創(chuàng)及常規(guī)換藥的基礎(chǔ)上，局部敷以百克瑞復合溶葡萄球菌酶殺菌紗布，觀察治療結(jié)果，創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)。結(jié)果5例患者創(chuàng)面經(jīng)連續(xù)三天換藥后可見周圍紅腫減輕，滲出物明顯減少，繼續(xù)換藥后潰瘍周邊可見新鮮肉芽組織生長，潰瘍逐漸愈合，未發(fā)生創(chuàng)面感染情況。結(jié)論百克瑞殺菌紗布具有較強的廣譜殺菌能力，能祛除壞死組織，促進肉芽組織生長，表皮組織再生，是一種比較安全的創(chuàng)面用藥，適用于發(fā)生藥物滲漏性損傷的治療。

百克瑞；復合溶葡萄球菌酶；藥物滲漏；滲漏性損傷

靜脈輸液是臨床上廣泛使用的一種給藥途徑，能將藥物快速輸送到全身，以達到治療疾病、搶救危重患者的目的，是護理人員主要的護理技術(shù)操作之一。在輸液過程中，因各種原因而致藥物滲漏到血管周圍組織，稱藥物外滲。藥物外滲臨床并不少見，藥物外滲后可造成局部組織紅腫、疼痛、缺血、無菌炎癥或感染、潰瘍。但部分患者藥物滲漏后會出現(xiàn)局部軟組織壞死及神經(jīng)、肌肉和關(guān)節(jié)損害等，即滲漏性損傷[1]。藥物外滲導致皮膚嚴重壞死在臨床中并不多見，根據(jù)我院護理不良事件報告，總結(jié)2009年2月～2012年12月發(fā)生的32例藥物外滲引起的皮膚損傷，其中5例為滲漏性損傷，均采用百克瑞復合溶葡萄球菌酶殺菌紗布局部換藥治療，皮膚壞死潰瘍愈合，未發(fā)生合并感染，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料美國靜脈輸液護理學會（INS）制定的輸液外滲評估標準，共分為5級：0級：無臨床癥狀。1級：皮膚變白；水腫面積小于1in2（平方英寸）；皮溫降低；有或無痛覺。2級：皮膚變白；水腫面積為1～6in2；皮溫降低；有或無痛覺。3級：皮膚變白，呈半透明狀；水腫面積大于6in2；皮溫降低；微弱至中等痛覺，可能有麻木感。4級：皮膚變白，呈半透明狀，皮膚緊繃并有滲出；皮膚褪色，腫脹；水腫總面積大于6in2，凹陷型水腫；循環(huán)障礙；中等至重度疼痛[2]。本組32例藥物滲漏中按上述輸液外滲評估標準，2級18例，3級9例，4級5例；手背9例，前臂6例，腕部6例，踝部5例，足背4例，上臂中部2例。其中5例滲漏性損傷表現(xiàn)為以靜脈穿刺點為中心的皮膚壞死、潰瘍、周圍紅腫、硬結(jié)、皮溫高、面積大于6in2、觸之無明顯波動感，并伴發(fā)熱，見圖1。

圖1 右前臂中部藥物滲漏性損傷

1.2 治療護理方法1級損害無需特殊處理；對2、3級藥物滲漏采取傳統(tǒng)處理方法，如物理的冷、熱濕敷；藥物濕敷；局部封閉或拮抗劑；中藥制劑或食物濕敷等均有良好效果。對5例4級滲漏性損傷采取全身應(yīng)用抗感染藥物，局部給予40℃生理鹽水濕敷軟化壞死干痂，再用3%雙氧水溶液和生理鹽水溶液沖洗創(chuàng)面，碘伏擦拭，酌情祛除壞死干痂，經(jīng)徹底清創(chuàng)后，敷以百克瑞殺菌液紗布，每日換藥一次，視創(chuàng)面好轉(zhuǎn)情況逐漸減少換藥次數(shù)。5例創(chuàng)面均行常規(guī)細菌培養(yǎng)。

2 結(jié)果

使用百克瑞復合溶葡萄球菌酶殺菌紗布換藥三天后，滲漏性損傷處紅腫減輕，面積逐漸縮小，潰瘍面無明顯滲出，潰瘍周邊可見新鮮肉芽組織生長，潰瘍面逐漸愈合；繼續(xù)使用兩周后，創(chuàng)面基本愈合并上皮化，無明顯瘢痕形成，無功能障礙；5例創(chuàng)面均無細菌生長。

3 討論

臨床上導致靜脈滲漏性損傷的危險因素很多，但主要的是藥物因素[3]。滲漏性損傷的機理主要為藥物理化因素刺激，組織炎性反應(yīng)。藥物滲漏后，刺激局部組織，毛細血管收縮，局部微循環(huán)障礙，引起炎性介質(zhì)釋放，造成局部組織紅腫疼痛、青紫壞死等改變。引起滲漏性損傷的常見藥物有高滲液，如甘露醇、高滲糖，占35%；陽離子溶液及堿性液如碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣，占40%；血管收縮類藥物如多巴胺、去甲腎上腺素，占20%；抗腫瘤藥如甲氨蝶呤、阿霉素，占5%[4]。由于護理人員掌握了靜脈輸液外滲的預防、觀察和早期處理措施，從而有效減少和避免了藥物外滲后所造成的滲漏性損傷的發(fā)生。

本組發(fā)生的5例藥物滲漏性皮膚損傷的原因，一方面是應(yīng)用高滲性藥物，如甘露醇、吡拉西坦氯化鈉；高濃度及刺激性強的藥物氨基酸、氯化鉀及發(fā)泡性的化療藥物等。高滲性、高濃度及刺激性強的藥物容易損傷血管內(nèi)皮細胞，使毛細血管通透性增加，而發(fā)生滲漏。有報道此類藥物外滲可致穿刺部位局部出現(xiàn)水泡或不同程度紅腫、壞死潰瘍；陽離子溶液滲漏則會改變膜內(nèi)外的離子平衡，損害細胞的電生理及有關(guān)傳遞機制，亦會導致細胞死亡[2]；化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時，對正常細胞和組織也有一定的損傷。發(fā)泡性的化療藥物外滲后可引起組織發(fā)泡甚至壞死，刺激性化療藥物能引起局部疼痛、炎癥反應(yīng)、靜脈炎及局部過敏反應(yīng)等。另有報道，高滲性藥物滲漏，多為急性損傷，肉眼可見局部皮膚及組織改變；堿性液滲漏，即使范圍不大，但常累及深部；細胞毒性藥物滲漏，可出現(xiàn)遲發(fā)效應(yīng)，4～5d后損傷邊緣逐漸變硬，形成焦痂或潰瘍、壞死。另一方面，與護理人員輸液過程中巡視觀察不及時，對患者的主訴不重視，預防護理措施不到位，患者穿刺部位出現(xiàn)局部疼痛、滲出、發(fā)紅等藥物外滲癥狀未及時處理有關(guān)。因此，積極預防和早期處理是防治靜脈滲漏性損傷的關(guān)鍵，密切觀察并早期發(fā)現(xiàn)其臨床表現(xiàn)至關(guān)重要。

藥物滲漏性皮膚壞死本身并不是感染性疾病，但發(fā)生后由于創(chuàng)面暴露、壞死組織堆積、血運破壞等因素，極易造成繼發(fā)感染。全身及局部使用抗生素又容易產(chǎn)生耐藥性。在臨床處理上存在的特點為創(chuàng)面經(jīng)久不愈；極易合并感染；遺留疤痕，影響美觀，甚至影響功能。經(jīng)臨床實踐認為，百克瑞殺菌紗布治療藥物滲漏性損傷的優(yōu)點，即百克瑞殺菌紗布為紗布浸潤復合溶葡萄球菌酶生產(chǎn)而成，溶葡萄球菌酶是一種含鋅的金屬蛋白酶，專一降解細胞壁具有甘氨酸肽鏈結(jié)構(gòu)的微生物，通過裂解細胞壁達到殺菌的目的[5]，長期使用亦不會產(chǎn)生耐藥性；創(chuàng)面愈合是一個連續(xù)的復雜過程，肉芽組織形成的速度和上皮化速度二者間的平衡是創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。由于百克瑞殺菌紗布是一種含鋅的金屬蛋白酶，鋅離子具有促進細胞分裂和加快創(chuàng)面愈合的作用，持續(xù)換藥后，壞死組織清除后從潰瘍周邊紅色的新生肉芽組織增生明顯，并且愈合的創(chuàng)面膚色均勻，光滑無瘢痕。以上特點使其在處理藥物滲漏性損傷創(chuàng)面方面具有較高的使用價值。

4 小結(jié)

國內(nèi)相關(guān)報道百克瑞治療各種創(chuàng)面的文獻較多，尤其對其殺菌效果的報道，如李靖宇[6]、劉靜[7]、周立群等[8]分別報道使用百克瑞治療感染創(chuàng)面、傷口共計126例，取得良好效果。但在治療藥物滲漏性皮膚壞死方面的報道則少見，經(jīng)實踐證明，百克瑞復合溶葡萄球菌酶殺菌紗布用于藥物滲漏性皮膚壞死，具有療效可靠、無局部刺激性和細胞毒性反應(yīng)、使用簡便、價廉等特點，是一種比較安全的創(chuàng)面用藥，適用于發(fā)生藥物滲漏性皮膚損傷的治療。

[1] 盧巍.靜脈滲漏性損傷的防治[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2008, 29(10)：1272-1272.

[2] 譚巧靖,沈潔,覃雪玲,等.不同溶液引起滲漏性損傷的機制分析及處理[J].當代護士(?？瓢?,2011(6)：14-16.

[3] 王艷,陳慧敏.靜脈滲漏性損傷的藥源性因素分析及其護理對策[J].護理學雜志(綜合版),2009,24(4)：95-97.

[4] 姜桂喜,王晉軍,苗進,等.冰黃消炎散治療靜脈滲漏性損傷的實驗研究[J].光明中醫(yī),2012,27(1)：36-37.

[5] Shaw LN, Colonka E, Szmyd G. Cytoplasmic control of premature activation of a secreted protease zymogen：deletion of staphostain B (SapC) in staphylococcus aureus 8325-4 yield a profound pleiotropic phenotype[J]. J Bacteriol, 2005,187(5)：1751-1762.

[6] 李靖宇.FE復合酶(百克瑞)治療骨科軟組織創(chuàng)傷創(chuàng)面感染的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(31)：50-51.

[7] 劉靜.百克瑞殺菌紗布用于感染性傷口的觀察和護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版),2009,5(10)：32-34.

[8] 周立群,陳劍秋.百克瑞殺菌液治療壞死性筋膜炎耐藥菌株效果[J].天津藥學,2007,19(2)：37-38.

R473.75

A

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