朱小紅

江蘇省句容市中醫(yī)院婦產科，江蘇 句容 212400

首次剖宮產不同術式對再次剖宮的影響

朱小紅

江蘇省句容市中醫(yī)院婦產科，江蘇 句容 212400

目的：探討4種常用剖宮產術式對再次剖宮產手術效果的影響。方法：選擇婦產科319例產婦作為觀察研究對象，選取病例均為有剖宮產手術史、再次分娩繼續(xù)選擇剖宮產的孕婦。按照首次剖宮產術式不同將觀察病例分為4組：Ⅰ組81例采用古典式剖宮產術，Ⅱ組77例采用新式剖宮產，Ⅲ組83例選用子宮下段式剖宮產，Ⅳ組78例采用腹膜外剖腹產。分析比較4組產婦胎兒娩出時間、手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、因術中取頭困難使用產鉗助產率、假性腸梗阻、切口感染率和術后盆腔粘連情況。結果：4組病例胎兒娩出時間、肛門排氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術中總出血量、手術時間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。4組產鉗助產率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Ⅱ組和Ⅳ組假性腸梗阻發(fā)生率較Ⅰ組、Ⅲ組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但Ⅱ組和Ⅳ組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后切口感染率4組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Ⅲ組盆腹腔粘連程度明顯較其他三組嚴重（P＜0.05），Ⅱ組粘連程度最輕。Ⅰ組、Ⅳ組粘連程度無明顯差異（P＞0.05）。結論：新式剖宮產術對于再次剖宮產術后影響較小，在具備剖宮產適應癥的條件下適宜作為首次剖宮產術式推廣。

剖宮產；瘢痕子宮；盆腔粘連；再次手術

剖宮產是婦產科中較為常見的手術，在合適的適應癥范圍內積極采取剖宮產術可以有效提高分娩成功率，降低圍生兒和高危妊娠婦女的病死率。隨著剖宮產術在臨床手術中的推廣和改進，逐漸形成了如下常用術式，即古典式剖宮產、子宮下段剖宮產、新式剖宮產和腹膜外剖宮產。不同的術式引起的術后出血情況、分娩成功率和術后并發(fā)癥均有不同。許多產婦在首次剖宮產后有再次分娩選擇剖宮產的需要，需了解再次剖宮產手術的適應癥來選擇合適的術式，降低產婦再次剖宮產并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究探討了首次剖宮產不同術式產婦對再次剖宮產產婦術后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2010年1月至2013年1月婦產科產婦病例319例作為觀察研究對象，選取病例均為有剖宮產手術史、再次分娩繼續(xù)選擇剖宮產的孕婦。按照首次選取剖宮產術式不同將觀察病例分為4組：Ⅰ組首次采用古典式剖宮產術81例，年齡（31.3±7.6）歲，孕周平均38周，兩次剖宮產間隔時間（3.8±2.5）年，胎兒出生體重（2.5±1.0）kg；Ⅱ組首次剖宮產采用新式剖宮產77例，年齡（29.6±6.9）歲，孕周平均為39周，兩次剖宮產手術間隔時間（4.2±2.9）年，胎兒出生體重（2.8± 1.4）kg；Ⅲ組首次剖宮產選用子宮下段式剖宮產83例，年齡（31.2±5.5）歲，孕周平均為38周，兩次剖宮產手術間隔時間（3.9±1.7）年，胎兒出生體重（2.6±1.3） kg；Ⅳ組首次剖宮術采用腹膜外剖腹產78例，年齡（26± 5.3）歲，孕周平均為38周，兩次剖宮產手術間隔時間（4.1±1.8）年，胎兒出生體重（2.7±1.6）kg。4組產婦年齡、孕周、兩次剖宮手術間隔時間、胎兒出生體重等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間比較具有可比性。

1.2 手術術式 4組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，手術過程如下：依據過往手術瘢痕選擇切口，剔除首次剖腹產術后皮膚瘢痕后，切開腹壁。

①古典式剖宮產：逐層進腹，在子宮體部作縱形切口9～10cm，破膜吸凈羊水，娩出胎兒胎盤，1號可吸收線分三層縫合子宮，第一層為子宮肌層內1／2連續(xù)縮扣或間斷縫合，不穿透子宮內膜層。第二層為子宮肌層外1／2，即漿膜淺肌層間斷縫合。第三層連續(xù)包埋縫合子宮漿膜層，逐層關腹。

②新式剖宮產術：逐層進腹，于膀胱腹膜上2～3cm處，將子宮下段肌層作一小橫切口，破膜，吸凈羊水，用兩手食指分別向兩側高處橫形分離，至足夠娩出胎頭之長約9～10cm。娩出胎兒胎盤，1號可吸收線縫合子宮全層，逐層關腹。

③子宮下段剖宮產：逐層進腹，于子宮下段膀胱腹膜返折處作弧形切開，向膀胱側作鈍性分離，將子宮下段肌層作一小橫切口，破膜，吸凈羊水，用兩手食指分別向兩側高處橫形分離，至足夠娩出胎頭之長約9～10cm。娩出胎兒胎盤，1號可吸收線縫合子宮全層，逐層關腹。

④腹膜外剖宮產：用手指沿腹壁切口的左側緣分離腹壁后間隙。約在膀胱頂緣下2cm的中點，用彎血管鉗提起膀胱前筋膜，用剪刀經分離處分別向左右剪開直至每側膀胱側緣。分離膀胱筋膜3～4次，直至暴露膀胱肌纖維組織及膀胱肌壁內的血管為止。先游離膀胱頂部，牽引筋膜上切緣的血管鉗，使筋膜伸展開，輕輕向下推膀胱，在臍旁韌帶間往返推離2～3次后，膀胱被下推約3～4cm。用手指插入膀胱筋膜下，繼續(xù)將膀胱筋膜從膀胱頂部游離。用彎血管鉗緊貼膀胱左側緣提起脂肪與結締組織，剪開之。返折腹膜自膀胱頂大部分或完全分離后，用鈍性分離法將膀胱自子宮下段完全游離，暴露子宮下段。將子宮下段肌層作一小橫切口，破膜，吸凈羊水，用兩手食指分別向兩側高處橫形分離，至足夠娩出胎頭之長約9～10cm。娩出胎兒胎盤，1號可吸收線縫合子宮全層，用1號絲線間斷縫合膀胱前筋膜3～4針，將膀胱復位。逐層關腹。

1.3 觀察指標 觀察4組產婦胎兒娩出情況、手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、因術中取頭困難使用產鉗助產率、假性腸梗阻、切口感染率和術后盆腔粘連情況。

1.4 評價方法 ①術中出血量：采用容積法和稱質量法計算，1.03g約相當于1ml體積［1］。②盆腹腔粘連程度分級：Ⅰ級，無粘連；Ⅱ級，輕度粘連，腹膜與腹壁粘連、腹膜與部分網膜粘連、部分網膜與子宮粘連、子宮與腹膜粘連；Ⅲ級，中度粘連，即子宮與膀胱小范圍粘連，腹膜與子宮廣泛粘連；Ⅳ級，重度粘連，即子宮與膀胱廣泛粘連，子宮體與腹膜廣泛粘連，腸管與子宮粘連［2］。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS11.0軟件處理各組數據。經F檢驗、t檢驗、秩和檢驗和χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組觀察對象各指標比較 胎兒娩出時間、肛門排氣時間4組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術中總出血量Ⅱ組最少，Ⅰ組最多（P＜0.05）；手術時間Ⅰ組最短，Ⅱ組最長（P＜0.05）。見表1。

產鉗助產率分別為12.34%（10／81）、11.69%（9／77）、14.46%（12／83）和10.26%（8／78），差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.364，P＝0.946）。假性腸梗阻發(fā)生率分別為24.69%（20／81）、19.48%（15／77）、24.06%（28／83）和17.95%（14／78），Ⅱ組和Ⅳ組假性腸梗阻發(fā)生率較Ⅰ組、Ⅲ組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.024），但Ⅱ組和Ⅳ組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后切口感染率為3.7%（3／81）、3.90%（3／77）、4.82%（4／83）和3.85%（3／78），4組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.189，P＝0.672）。

表1 4組產婦再次剖宮產情況比較（±s）

表1 4組產婦再次剖宮產情況比較（±s）

注：與Ⅰ組比較，aP＜0.05；與Ⅱ組比較，bP＜0.05。

組別例數娩出時間（min）術中出血量（m l）手術時間（min）肛門排氣時間（hⅠ）58.3±11.2Ⅱ77 9.3±3.2 215.3±53.6a63.3±6.8 47.2±10.5 81 8.5±4.3 307.6±14.3 43.0±4.7bⅢ78 10.4±2.8 293.3±43.3 55.6±5.9 56.6±12.8 83 8.9±2.6 248.0±56.0 59.0±5.3 55.4±11.6Ⅳ

2.2 盆腹腔粘連程度比較 Ⅲ組盆腹腔粘連程度明顯較其他三組嚴重（P＜0.05），Ⅱ組粘連程度最輕。Ⅰ組、Ⅳ組粘連程度無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 4組產婦盆腹腔粘連情況［例］

3 討論

隨著近年來再次剖宮產數量的增加，研究不同首次剖宮術式對再次剖宮的影響和局限性，分析各術式的優(yōu)缺點，嚴格掌握剖宮產的手術適應征，對再次剖宮的潛在病例選則合理選擇首次剖宮術式具有重要臨床意義。古典式剖宮產術、子宮下段剖宮產術、新式剖宮產術和腹膜外剖宮產術是目前婦產科較常用的術式，不同術式對再次行剖宮產的影響不同。新式剖宮產術由子宮下段剖宮產術改進而來，術中不分離子宮切口，避免了膀胱下移，可減少對腹腔器官的損傷，并由于切口橫直，對子宮漿肌層全層縫合，對位良好，有效減少腹腔粘連的發(fā)生率且減輕腹腔粘連的程度［3］。腹膜外剖宮產術是在腹膜外正確分離膀胱返折腹膜。按分離膀胱返折腹膜的方式不同，可分為膀胱側入式、膀胱頂入式、液壓式及膀胱頂側聯(lián)合式。目前多采用頂側聯(lián)合式，該方式手術野暴露較好，利于操作減少損傷。分離膀胱與返折腹膜前，先將其下面的宮頸前筋膜與子宮下段游離，使返折腹膜與膀胱的游離較為容易，可減少返折腹膜和膀胱的損傷，同時縮短了手術時間，減少結締組織及脂肪堆的挫傷和液化，避免滲血、感染［4］。

此外，有研究顯示，首次剖宮產后再次妊娠并非只能選擇剖宮產，只要嚴格掌握陰道分娩的指征，考慮其分娩后低粘連、低風險、幾乎無不良愈合等產后并發(fā)癥的風險，可以優(yōu)先考慮陰道分娩作為分娩方式［5］。對具有再次剖宮指征的病例，首次剖宮不同的術式引起的術后出血情況、分娩成功率和術后并發(fā)癥均有不同，對再次行剖宮產的影響也有差異，需要合理選擇實施剖宮產術，從而避免產道裂傷、分娩疼痛，最大程度地降低再次妊娠分娩對母兒的危險性。

本研究顯示，首次剖宮產接受新式剖宮產術式的產婦接受再次剖宮產術是術中出血量較低，肛門排氣時間較短、假性腸梗阻發(fā)生率較低，且盆腹腔粘連程度較古典式剖宮產和子宮下段剖宮產輕。

［1］王善華.首次剖宮產術式對二次剖宮產臨床效果影響［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（12）：1857－1858.

［2］孟慶麗.不同剖宮產術式對再次剖宮產的影響觀察［J］.中國保健營養(yǎng)，2013，4（下）：1790－1791.

［3］王科娜，王良飛，袁愛娟.首次剖宮產術式對在此剖宮產手術的影響［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39（10）：1186－1188.

［4］李傲霜，呂祿平，代玉蓉，等.腹壁橫切口腹膜外剖宮產125例分析［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20（20）：2145.

［5］張金翎，呂振江.剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇［J］.中國保健營養(yǎng)，2013，2（上）：616－617.

Effects of differentmethods of cesareane section for the first time on reoperation

Zhu Xiao－h(huán)ong

Department of Gynecology and Obstetrics，Jurong City Chinese Medicine Hospital，Jurong 212400，China

Objective：To compare the impacts of four differentmethods of cesarean for the first time on the reoperation.Methods：319 caseswere devided into four groups acccording to theway of first cesarean section.Toanalysis the condition of319 puerperas in reoperation，comparing clinical observation of the producing－time，the amount of the operating time，the blood loss，anusexhaust，forceps delivery rate，intestinal pseudo－obstruction，the rate ofwound infection and pelvic adhesions.Result：The difference of the producing－time，anus exhaust，forceps delivery rate and the rate of wound infection amount four groups were not significant（P＞0.05）.The abdominal adhesions of groupⅢwasmore serious than others’（P＜0.05）.The total amount of bleeding in groupⅡwas least（P＜0.05）.The incidence of intestinal pseudo－obstruction in groupⅡandⅣwere lower than other two groups（P＜0.05）. Conclusion：Improved cesarean section cesarean section may be suitable to promote as the first cesarean section.

cesarean section；scar uterus；pelvic adhesions；reoperation

R719.8

A

1007－8517（2013）21－0014－02

2013.09.17）