北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科，北京 100034

120例分化型甲狀腺癌隨訪8年的預(yù)后因素分析

趙建新 張弛 劉蔭華 段學(xué)寧

北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科，北京 100034

背景與目的：由于分化型甲狀腺癌病程長、預(yù)后好，難以組織大規(guī)模、多中心的隨機(jī)臨床研究，在我國也沒有分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療共識，影響預(yù)后的因素也鮮有大宗報(bào)道，本研究旨在探討不同手術(shù)方式、組織學(xué)類型及腫瘤分期對分化型甲狀腺癌患者預(yù)后的影響，尋找可預(yù)測分化型甲狀腺癌患者預(yù)后的指標(biāo)。方法：本研究回顧性分析1995年1月—2005年12月北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科收治的可供分析的分化型甲狀腺癌120例，平均隨訪8年，應(yīng)用Kaplan-Meier生存分析及COX多因素回歸模型分析頸部淋巴結(jié)清掃、甲狀腺全切、組織學(xué)類型及腫瘤分期與無病生存率及總生存率的關(guān)系。結(jié)果：經(jīng)過平均96.6個月隨訪，無病生存率為78.3%，總生存率為94.2%。疾病分期晚的患者無病生存率低(P=0.029)；濾泡狀癌較乳頭狀癌無病生存率低(P=0.001)，總生存率低(P=0.003)。是否行頸部淋巴結(jié)清掃及甲狀腺全切對預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：腫瘤分期、組織學(xué)類型是分化型甲狀腺癌主要的預(yù)后影響因素。

分化型甲狀腺癌；預(yù)后；頸部淋巴結(jié)清掃；甲狀腺全切；組織學(xué)類型；腫瘤分期

分化型甲狀腺癌中乳頭狀癌和濾泡狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。由于其病程長、預(yù)后好，難以組織大規(guī)模、多中心的隨機(jī)臨床研究，在我國尚未形成分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療共識，影響患者預(yù)后的因素也鮮有大宗報(bào)道。手術(shù)是該病首選的治療手段，但手術(shù)方式至今仍無明確的規(guī)范，爭論點(diǎn)主要在甲狀腺組織的切除范圍和頸淋巴結(jié)清掃的指征和范圍［1］。本研究旨在探討不同手術(shù)方式、組織學(xué)類型及腫瘤分期對患者預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對1995年1月—2005年12月北京大學(xué)第一醫(yī)院收治的資料完整的120例分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行隨訪(隨訪截止到2011年7月)，其中男性41例，女性79例；年齡(44.08±14.46)歲；腫瘤直徑(2.41±1.18)cm；38例進(jìn)行了頸部淋巴結(jié)清掃，82例未行頸部淋巴結(jié)清掃；26例行全甲狀腺切除術(shù)，94例行腺葉切除術(shù)；術(shù)后病理：乳頭狀癌104例，濾泡狀癌16例；雙葉癌7例，單葉癌113例；根據(jù)AJCC分期，Ⅰ期75例，Ⅱ期29例，Ⅲ期16例；所有患者術(shù)后均接受促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)抑制治療，使TSH處于較低水平，所有患者均未接受131I治療。平均隨訪時(shí)間96.6個月。

1.2 方法

通過分析是否行頸部淋巴結(jié)清掃、是否行甲狀腺全切、組織學(xué)類型及腫瘤分期與預(yù)后的關(guān)系，尋找分化型甲狀腺癌患者的預(yù)后指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。無病生存(disease free survival，DFS)終點(diǎn)事件包括局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡；總生存(overall survival，OS)終點(diǎn)事件為患者死亡。納入是否行頸部淋巴結(jié)清掃、是否行甲狀腺全切、甲狀腺癌組織學(xué)類型及腫瘤分期進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析及多因素COX回歸模型分析(Backward: Wald檢驗(yàn))，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

120例分化型甲狀腺癌患者經(jīng)過平均96.6個月隨訪，7例患者死亡，且都由甲狀腺癌所致，OS率為94.2%；5例患者殘余腺體腫瘤復(fù)發(fā)(4.2%)，11例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(9.2%)，2例骨轉(zhuǎn)移，2例縱膈轉(zhuǎn)移，2例肺轉(zhuǎn)移，DFS率為78.3%(圖1、2)。Kaplan-Meier生存分析顯示，濾泡狀癌較乳頭狀癌DFS率及OS率低，分期晚者DFS率及OS率較低，行甲狀腺全切術(shù)者OS率低(表1)。COX多因素回歸分析表明，組織學(xué)類型對DFS和OS均有預(yù)測價(jià)值，腫瘤分期對DFS有預(yù)測價(jià)值，濾泡狀癌及分期晚患者預(yù)后差(P＜0.05，表2)。

圖 1 120例甲狀腺癌患者DFS曲線Fig. 1 DFS curve of 120 thyroid cancer patients

圖 2 120例甲狀腺癌患者OS曲線Fig. 2 OS curve of 120 thyroid cancer patients

表 1 隨訪結(jié)果及Kaplan-Meier生存分析Tab. 1 Follow-up and Kaplan-Meier survival analysis

表 2 分化型甲狀腺癌預(yù)后多因素COX回歸分析(Last Step)Tab. 2 COX multivariate analysis of differentiated thyroid cancer prognosis(Last Step)

3 討 論

本研究通過對120例分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行隨訪分析表明，組織學(xué)類型及腫瘤分期是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，是否行頸部淋巴結(jié)清掃及甲狀腺是否全切對預(yù)后無顯著影響。

對于分化型甲狀腺癌是否行頸部淋巴結(jié)清掃長期以來有兩種意見，即選擇性頸清掃和常規(guī)頸清掃。研究報(bào)道，分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)20%～80%，微轉(zhuǎn)移率高達(dá)90%［2］，一旦發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將可能影響預(yù)后。且再次手術(shù)清掃頸部淋巴結(jié)，由于瘢痕粘連及解剖結(jié)構(gòu)改變可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。另外，清掃頸淋巴結(jié)可明確分期，指導(dǎo)進(jìn)一步治療，故而有專家推薦常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃。但也有學(xué)者不推薦常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃，理由如下：雖然分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，但僅有15%可引起局部復(fù)發(fā)，而且再次手術(shù)切除不影響患者預(yù)后［3］。常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃由于手術(shù)范圍擴(kuò)大，可能增加并發(fā)癥的發(fā)生從而影響生存質(zhì)量。另外，也有文獻(xiàn)報(bào)道是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后并無顯著性相關(guān)［4］。本研究經(jīng)過平均8年的隨訪發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為9.2%，且是否行頸部淋巴結(jié)清掃對DFS及OS無影響，提示不同手術(shù)方式對患者預(yù)后的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

腺體切除范圍在分化型甲狀腺癌治療中也有較多爭議。Duren等［5］分析總結(jié)1 000例接受不同手術(shù)切除范圍的分化型甲狀腺癌患者，結(jié)果表明接受兩葉次全切、一葉全切加對側(cè)次全切和甲狀腺全切的患者20年生存率分別為76%、85%和92%，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。Bilimoria等［6］統(tǒng)計(jì)52 173例甲狀腺乳頭狀癌資料顯示，腫瘤直徑＞1 cm的患者中，一葉切除與近全切相比復(fù)發(fā)率和死亡率分別提高15%(P=0.05)和31%(P=0.04)。該研究同時(shí)表明，甲狀腺全切能夠降低131I治療劑量及不良反應(yīng)，提高療效。關(guān)于安全性，劉春萍等［7］報(bào)道，全切術(shù)并不增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但Vaisman等［8］報(bào)道腺體切除范圍對預(yù)后無顯著影響，尤其是低?；颊?。本研究中，甲狀腺全切患者OS率低于部分切除患者，可能因全切患者多為病期比較晚或患者總數(shù)少及隨訪時(shí)間短所致，COX多因素回歸分析顯示，是否全切對DFS及OS的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。腺葉切除組局部復(fù)發(fā)率僅為5.3%(5/94)，由于分化型甲狀腺癌預(yù)后好，不同術(shù)式與生存之間的相關(guān)性并不確定，故而在制定手術(shù)切除范圍時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的疾病危險(xiǎn)度，也需要更多相關(guān)研究結(jié)論指導(dǎo)。

分化型甲狀腺癌不同組織學(xué)類型對預(yù)后有顯著影響。本研究多因素回歸分析表明，濾泡狀癌較乳頭狀癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。收集15 698例甲狀腺癌的SEER研究也得出同樣結(jié)論：乳頭狀癌10年相對生存率最高(98%)，之后依次為濾泡狀癌(92%)、髓樣癌(80%)及未分化癌(13%)［9］。另外，由于濾泡狀癌主要是血行轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低［3］，臨床頸淋巴結(jié)陰性的患者可不必行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。乳頭狀癌會較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)合臨床其他特征可制定更積極治療措施。SEER數(shù)據(jù)同樣證明，分化型甲狀腺癌分期與預(yù)后顯著相關(guān)，本研究所得結(jié)論與其相同［9］。

本研究平均隨訪時(shí)間為8年。8年通常是臨床惡性腫瘤的治愈時(shí)間點(diǎn)，但由于分化型甲狀腺癌預(yù)后好，需要更長的隨訪時(shí)間，我們將對該組患者繼續(xù)追蹤，進(jìn)一步探討分化型甲狀腺癌的預(yù)后影響因素。

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《抗癌》雜志征稿啟事

《抗癌》雜志于1988年創(chuàng)刊，主管單位為上海市科學(xué)技術(shù)協(xié)會，主辦單位為上海市抗癌協(xié)會，雜志刊號：CN31-1664/R ISSN 1008-3065。征稿欄目及內(nèi)容如下。

一、《抗癌博客》欄目

記錄癌癥患者自強(qiáng)不息、熱愛生活、勇敢面對病痛和生活壓力的故事，能夠啟發(fā)其他患者自信和勇敢的精神，幫助他們建立積極、知足、感恩和達(dá)觀的生活態(tài)度?？梢允悄愕挠H身經(jīng)歷，也可以是醫(yī)生治療患者時(shí)的所見所聞，或是你身邊發(fā)生的故事。

二、《正誼明道、大醫(yī)精誠》欄目

真實(shí)記錄醫(yī)生對患者的關(guān)懷；或是愛崗敬業(yè)、精益求精富有專業(yè)精神的事跡，能讓更多醫(yī)道同仁敬重和學(xué)習(xí)。可以講述患者眼里的醫(yī)生，也可以記錄你的同事。

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Prognosis factors analysis of 120 cases differentiated thyroid cancer after follow-up of 8 years

ZHAO Jian-xin, ZHANG Chi, LIU Yin-hua, DUAN Xue-ning (Department of General Surgery, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China)

ZHANG Chi E-mail: zhangchi-youdao@163.com

Background and purpose：The prognosis of differentiated thyroid cancer is relative well, therefore it is difficult to organize randomized multicentric large clinical trial. In China, there is no operation consensus of differentiated thyroid cancer, and the influential factors of prognosis reports are scarce. This paper aimed to investigate the impact of different type of resection, pathological type and cancer stage on the outcome of differentiated thyroid cancer, and to define the prognostic factors in patients with differentiated thyroid cancer. Methods：From Jan. 1995 to Dec. 2005, 120 patients with differentiated thyroid cancer were eligible for the present research. Kaplan-Meier survival analysis and COX multivariate analysis were used to study the relationship between disease-free survival (DFS), overall survival (OS) and cervical lymph node dissection, total thyroidectomy, pathological type and cancer stage. Results：With a median follow-up of 96.6 months, the DFS rate was 78.3%, the OS rate was 94.2%. Multivariate analysis showed the advanced cancer stage had the poorer disease-free survival (P=0.029); patients of follicular carcinoma had poorer disease-free survival (P=0.001) and overall survival (P=0.003) compared with papillary carcinoma. Cervical lymph node dissection and total thyroidectomy had no significant impact on the outcome. Conclusion：Cancer stage and pathological type were the significant prognostic factors for differentiated thyroid cancer.

Differentiated thyroid cancer; Prognosis; Cervical lymph node dissection; Total thyroidectomy; Pathological type; Cancer stage

R736.1

：A

：1007-3639(2013)01-0051-04

2012-07-13

2012-12-24）

張弛 E-mail:zhangchi-youdao@163.com

DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2013.01.009