楊昆

“這次我差點(diǎn)就走了！”十年老病號(hào)丁先生說(shuō)。丁先生今年67歲，患有冠心病十多年，3年前因心肌梗死接受了急診支架植入術(shù)。術(shù)后最初一年還能堅(jiān)持吃藥，后來(lái)因?yàn)樗械陌Y狀都消失了就放松了服藥，最近半年多，干脆連阿司匹林都不吃了。今年2月下旬，丁先生得了感冒，當(dāng)時(shí)不以為然，不想3月1日突然出現(xiàn)胸悶、胸痛，服用速效救心丸也不管用，被家人送到醫(yī)院搶救。通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，丁先生心臟的冠狀動(dòng)脈又都出現(xiàn)了堵塞，狹窄度超過(guò)80%，只得再次進(jìn)行支架植入術(shù)以挽救生命。

冠心病被稱作“人類健康第一殺手”，發(fā)病率呈逐年上升并年輕化的趨勢(shì)。心臟支架手術(shù)的開展，使瀕臨阻塞的生命通道再次流動(dòng)起生命的血液，給眾多冠心病患者帶來(lái)新生?，F(xiàn)在全世界每年增加170萬(wàn)“支架人”，中國(guó)每年新增約33萬(wàn)“支架人”。不少“支架人”認(rèn)為做了心臟支架手術(shù)，心臟就相當(dāng)于上了“雙保險(xiǎn)”。中科院院士、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波教授指出，心臟放完支架后并不意味著就可以一勞永逸了，目前不少人對(duì)于心臟支架手術(shù)認(rèn)識(shí)上還存在一些誤區(qū)。

支架可以挽救冠心病人生命

“如果把一個(gè)微小的球囊放進(jìn)血管，把狹窄的部位撐開，血管就會(huì)重新暢通了?！?976年，德國(guó)醫(yī)生安德里亞·格隆茨戈提出的這個(gè)近乎“天真”的設(shè)想，在美國(guó)心臟學(xué)會(huì)大會(huì)上招致一片懷疑聲。然而一年以后，格隆茨戈大膽地把自制的球囊放進(jìn)一個(gè)病人的冠狀動(dòng)脈，并使血管的狹窄處得到了擴(kuò)張。這位年輕的德國(guó)醫(yī)生是開辟了治療冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄一個(gè)新紀(jì)元。他當(dāng)年在自家廚房里研制出來(lái)的器械，如今已經(jīng)挽救了無(wú)數(shù)冠心病患者的寶貴生命。

然而，大約半數(shù)病人在手術(shù)后半年會(huì)發(fā)生“撐開”地方的再狹窄，并且，如果球囊過(guò)大或者血管太脆會(huì)發(fā)生血管的破裂和急性閉塞。因此，在球囊擴(kuò)張術(shù)誕生10年后由另外幾個(gè)醫(yī)生提出把一個(gè)不銹鋼做成的管狀支撐植入球囊擴(kuò)張的部位，這就是所謂的心臟支架術(shù)。“心臟支架”是“冠心病介入治療”的俗稱。一枚小小的支架，直徑2～4毫米，重量不足萬(wàn)分之一克。這枚小小的支架，就像一把小雨傘，通過(guò)從大腿的股動(dòng)脈或者手腕的橈動(dòng)脈處插入一根導(dǎo)管，在X光的指引下，移動(dòng)到狹窄部位，把小傘撐開，以使狹窄部分得到擴(kuò)張，從而保證了血流的順利通過(guò)。

以前，冠心病人解除病痛的一個(gè)希望就是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。這種手術(shù)可以說(shuō)是外科手術(shù)中最復(fù)雜、最昂貴的手術(shù)之一。可是，自從有了動(dòng)脈支架，大部分病人無(wú)需打開胸腔，僅僅通過(guò)從外周動(dòng)脈插入的一根導(dǎo)管，把支架送到狹窄的冠狀動(dòng)脈，就可以解決問(wèn)題。接受這種心臟導(dǎo)管檢查、治療的病人甚至無(wú)需住院，當(dāng)天就可以回家休息。

“植入支架對(duì)于緩解冠心病和心絞痛、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后很有效，而且安全，可多次重復(fù)治療?！备鹁ㄔ菏咳缡钦f(shuō)。

放完支架不等于一勞永逸

“有不少患者做完支架手術(shù)后就認(rèn)為沒事了，其實(shí)這是個(gè)很大的誤區(qū)?！备鹁ㄔ菏空f(shuō)，放人支架只能表明這條血管的堵塞和狹窄的問(wèn)題解決了，但是別的血管也可能發(fā)生堵塞和狹窄。另外即使放入了支架，也可能再次發(fā)生狹窄。普通支架植入術(shù)后再狹窄率在6個(gè)月時(shí)為30%左右，這是指對(duì)一個(gè)病變血管參考直徑在3毫米，并且用一個(gè)支架可以覆蓋的病變。如果病變血管較長(zhǎng)，血管較小或者糖尿病病人放入了多個(gè)支架，發(fā)生再狹窄的幾率還會(huì)增加。目前普遍使用的藥物洗脫支架再狹窄率要低一些，僅有10%以下，但畢竟還是有一定風(fēng)險(xiǎn)的。所以手術(shù)后必須注意支架維護(hù)，要長(zhǎng)期吃抗血小板藥，還要控制好血糖、血壓，否則易形成血栓。一般來(lái)講，患者手術(shù)后6～9個(gè)月需要到醫(yī)院復(fù)查一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。

當(dāng)然在生活上也要注意。葛均波院士提醒說(shuō)，要多吃蔬菜，少吃鹽，禁止吸煙。同時(shí)還要根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)，進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。

安全和經(jīng)濟(jì)都很重要

支架越貴越好，是很多需要進(jìn)行支架手術(shù)的患者或者其家人的普遍看法。然而貴的支架就一定好嗎？葛均波院士指出，中國(guó)人在治病就醫(yī)方面，大多推崇“價(jià)高質(zhì)優(yōu)”論，其實(shí)這是一種誤解?？床≈v究的是個(gè)體化治療，藥物洗脫支架比較貴，但它不適合所有的冠心病患者。比如對(duì)于血管粗大或者年齡在80歲以上的老年患者就不適用，而應(yīng)該用價(jià)格相對(duì)較低的裸支架。因?yàn)榛颊咴谥踩胨幬锵疵撝Ъ芎蟊仨毥K身服用抗血小板藥物，有可能導(dǎo)致患者腦出血或者腦中風(fēng)。而裸支架不僅便宜安全，手術(shù)后也只需服用4個(gè)星期的抗血小板藥物就可以恢復(fù)正常了。

國(guó)人往往有這樣的心理，心臟支架一定要放進(jìn)口的才“踏實(shí)”。葛均波院士說(shuō)，2004年以前我國(guó)醫(yī)院使用的是進(jìn)口支架，價(jià)格近4萬(wàn)元，非常貴。之后，我國(guó)自行研制了國(guó)產(chǎn)支架，質(zhì)量差不多，價(jià)格才1萬(wàn)多元，使得國(guó)外公司不得不降價(jià)。高潤(rùn)霖院士組織了國(guó)產(chǎn)支架的臨床觀察研究，根據(jù)目前的臨床隨訪情況來(lái)看，國(guó)產(chǎn)支架與進(jìn)口支架有效性和安全性相仿，因?yàn)閲?guó)產(chǎn)支架的臨床試驗(yàn)對(duì)象是中國(guó)人，這就避免了因體質(zhì)差異帶來(lái)的各種誤差。

有時(shí)需要選擇搭橋手術(shù)

近年來(lái)，支架手術(shù)發(fā)展很快，以往一些不適合或不能夠用支架治療的病變，正成為支架治療研究的新方向。但是，任何技術(shù)都有它自己的優(yōu)勢(shì)與缺陷，病人又有自己的特殊情況。如果心臟栓塞特別嚴(yán)重，最好選擇“搭橋手術(shù)”，即人造一個(gè)血管的新“路”，讓血液繞過(guò)堵塞的部位，達(dá)到流通的目的。

“嚴(yán)格來(lái)講開展心臟支架手術(shù)并沒有年齡限制，但是這并不意味著任何人都可以做這項(xiàng)手術(shù)?！备鹁ㄔ菏空f(shuō)，心臟支架植入手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，而且這種風(fēng)險(xiǎn)與年齡的增長(zhǎng)成正比。對(duì)于一些高齡患者而言，為了避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后長(zhǎng)期服藥所帶來(lái)的副作用，保守治療也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

另外也需要考慮手術(shù)的費(fèi)用問(wèn)題，畢竟支架和抗血小板藥物的價(jià)格比較高。所以醫(yī)生在給患者手術(shù)前必須綜合考慮，平衡利弊，將得失全部告訴患者及其家屬，讓他們做到心知肚明。

葛均波院士表示，支架在減少創(chuàng)傷方面毫無(wú)疑問(wèn)要?jiǎng)儆诖顦?，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上也小于搭橋。而與支架相比，搭橋則可以做到完全血管化，而且在降低再狹窄率方面也略勝一籌，因此在多支血管病變、合并糖尿病、前降支近端血管病變、小血管病變等方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。

改變生活方式是根本

無(wú)論是介入支架手術(shù)還是外科搭橋手術(shù)，這些治療方法只是“治標(biāo)不治本”，并非一勞永逸！它們?nèi)缤粋€(gè)“管道修理工”，通過(guò)“清淤”或者“架橋”，暫時(shí)疏通了血管，恢復(fù)了血液供應(yīng)，改善了病人的癥狀。若手術(shù)后仍不注意改變不良生活習(xí)慣這一“炸彈制造廠”，新的炸彈還會(huì)不斷產(chǎn)生，管道還會(huì)淤積，我們的心臟又將出現(xiàn)新的問(wèn)題。

“許多人由于缺乏對(duì)心血管病的全面了解和對(duì)冠心病高復(fù)發(fā)率的重視，即使已經(jīng)在治療，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，往往自我感覺還不錯(cuò)，就擅自停藥，造成急性復(fù)發(fā)。冠心病是一種進(jìn)展性的慢性疾病，具有高復(fù)發(fā)性的疾病特征。一旦復(fù)發(fā)，就將給健康乃至生活帶來(lái)更大的威脅，其后果不堪設(shè)想?！备鹁ㄔ菏空f(shuō)。

為了避免冠心病的復(fù)發(fā)，葛均波院士建議大家粗茶淡飯，管住嘴，動(dòng)起腿，每天散散步，不要吃太多動(dòng)物脂肪。