崔梁玉（北京市昌平區(qū)婦幼保健院麻醉科，北京 102200）

低濃度硬膜外阻滯復合靜脈全麻應用于婦科老年患者的臨床觀察

崔梁玉
（北京市昌平區(qū)婦幼保健院麻醉科，北京 102200）

目的觀察低濃度硬膜外阻滯復合全麻在婦科老年患者手術中的應用，了解患者術中狀態(tài)，術中靜脈全麻藥用量的區(qū)別，以及患者術畢恢復情況和術后不良反應的發(fā)生情況。方法選取80例婦科腹腔鏡輔助陰式子宮全切術的老年患者，隨機分為2組，一組為低硬膜外阻滯復合靜脈全麻組（A組），另一組為全憑靜脈麻醉組（B組），A組于全麻誘導前行硬膜外穿刺，麻醉平面出現(xiàn)后，行全麻誘導插管，硬膜外麻醉平面控制在T6水平，B組直接進行靜脈全麻。術中觀察患者生命體征，記錄全麻藥及局麻藥的使用情況。術畢記錄患者不良反應發(fā)生情況及喚醒時間。結果A組使用的全麻藥丙泊酚，瑞芬太尼、維庫溴銨藥量顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組術畢，不良反應的發(fā)生情況喚醒時間也顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論低濃度硬膜外阻滯復合全麻應用于婦科老年患者，操作簡便安全，硬膜外鎮(zhèn)痛良好，麻醉效果可靠，能顯著減少老年患者在術中的靜脈全麻藥使用量，具有更少的術后不良反應，患者術后蘇醒迅速徹底，較之全憑靜脈麻醉具有更好的可行性和安全性

低濃度；硬膜外阻滯；全麻；老年患者

婦科患者，老年人居多，老年婦女身體各種臟器功能衰退，神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變和功能低下，大動脈壁彈性纖維增厚，血管變硬，心血管系統(tǒng)對外界環(huán)境的適應能力降低，對大手術的耐受性明顯降低。目前，婦科手術趨向微創(chuàng)，腹腔鏡輔助陰式子宮全切術，具有創(chuàng)傷小，手術時間短，術后恢復快等優(yōu)點，腹腔鏡手術必須建立二氧化碳氣腹可導致腹壓升高，膈肌上抬，對患者呼吸功能影響較大，手術刺激可引起大量兒茶酚胺釋放，可導致血壓升高，心率上升，增大麻醉風險，單純采用靜脈全麻，麻醉藥物用量容易過大，只能依靠患者自身代謝排出，老年人容易藥物過量。本研究著重討論低濃度硬膜外阻滯復合靜脈全麻在婦科老年患者術中的相互配合使用問題。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2010年5月～2012年5月期間，在我院婦科行腹腔輔助陰式子宮切除術患者80例。年齡65～75歲，ASA分級I～II級，體質(zhì)量50～80 Kg之間，均無藥物過敏史及心血管系統(tǒng)疾病病史，無硬膜外穿刺禁忌癥，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無肝腎功能障礙，且無麻醉藥過敏史。將80例患者隨機分為2組，低濃度硬膜外阻滯組（A組）和單純?nèi)珣{靜脈麻醉組（B組）。

1.2 方法

A、B組患者均常規(guī)術前禁食水12 h，入室后常規(guī)開放靜脈，給予林格氏液500 mL，常規(guī)監(jiān)測生命體征，2組患者均給予東莨菪堿0.3 mg靜脈注射。A組于全麻誘導前，給予硬膜外穿刺，穿刺間隙L1～L2，向頭側(cè)置管3～5 cm，妥善固定導管，然后給予1%利多卡因注射液5 mL，觀察有無局麻藥入血及全脊麻征象，無異常5 min后，測試麻醉平面，出現(xiàn)麻醉平面后，再給予1%利多卡因8～10 mL，平面上界控制在T6水平，肯定效果后，進行全麻誘導。采用血漿靶控泵靜脈注射，起始藥物濃度丙泊酚濃度控制在3.5～3.0 ug/mL（配藥濃度10.0 mg/mL），瑞芬太尼靶控濃度3.5～3.0 ng/mL（配藥濃度20.0 ug/ mL），平穩(wěn)后再相應調(diào)整藥物用量，肌松藥維庫溴銨4 mg入壺，患者安靜入睡，意識消失，睫毛反射消失，下頜肌肉松弛，行氣管插管。

連接麻醉機，行間歇正壓通氣，潮氣量控制在8～12 mL/Kg，呼吸比為1:1.5～2，呼吸頻率10～12次/min，CO2氣腹壓力維持在10～12 mmHg，術中嚴密觀察患者，每隔40 min，硬膜外追加1%利多卡因5 mL，肌肉松弛藥維庫溴銨根據(jù)呼末CO2動態(tài)圖形及患者呼吸恢復情況和肌松恢復情況而定，B組患者全麻誘導術中全麻藥物維持方法同A組。術畢，A、B兩組均待患者自然睡醒，不給予呼吸興奮劑及中樞神經(jīng)興奮劑，不給肌松拮抗劑，患者自主呼吸恢復，SPO2脫氧情況下維持在97%以上，意識清楚，拔出氣管插管。A組連接硬膜外術后自控鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)含羅哌卡因225 mg，枸櫞酸芬太尼0.5 mg，總量100 mL。每小時持續(xù)劑量2 mL，PCA1 mL，觀察15 min，無異常后安全送回病房。

1.3 觀察指標

兩組患者術中檢測收縮壓（SB P）、舒張壓（DBP）、HR、心電圖（ECG）、SPO2、PETCO2，術中丙泊酚、瑞芬太尼靶控注射藥物的平均濃度與用量，以及骨骼肌松弛劑維庫溴銨的用量及間隔時間，觀察記錄兩組患者術后不良反應的發(fā)生情況及喚醒時間的長短差異。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“x±S”表示，組間采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者術中監(jiān)測的SBP、DBP、HR、ECG、SPO2、PETCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者80例手術均順利完成，未發(fā)生手術及麻醉意外。

2.1 兩組患者術中靜脈全麻藥靶控藥物濃度及用量比較

A組靜脈全麻藥靶控藥物濃度明顯低于B組，維庫溴銨用量明顯少于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中靜脈全麻藥靶控藥物濃度及用量比較（±s，n=40）

表1 兩組患者術中靜脈全麻藥靶控藥物濃度及用量比較（±s，n=40）

注：與B組比較P＜0.05。

組別 丙泊酚（ug/mL） 瑞芬太尼（ng/mL） 維庫溴銨（mg）A組 2.0±1.0 2.0±0.5 4±1 B組 3.0±1.5 3.0±1.5 6±2

2.2 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況比較

兩組患者中A組的惡心嘔吐、肢體躁動及嗜睡的發(fā)生明顯小于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況比較（例，n=40）

2.3 兩組患者術畢喚醒時間比較

A組喚醒時間明顯短于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術畢喚醒時間比較（例，n=40）

3 討論

婦科老年患者的手術日趨微創(chuàng)化，是麻醉處理的難點之一。傳統(tǒng)開腹子宮切除手術，切口為幾厘米至十幾厘米，對老年患者身體創(chuàng)傷較大，出血較多，陰式子宮切除術，為子宮全切術的微創(chuàng)方式，切口在陰道內(nèi)部，創(chuàng)傷較小，可其術式手術范圍較小，操作難度高，在其經(jīng)陰道分離子宮各條韌帶時難度較大，導致手術時間過長，而用腹腔鏡輔助陰式子宮切除，大大降低了手術的操作難度，用腹腔鏡在盆腔分離子宮各條韌帶，經(jīng)陰道的操作相應減少，縮短了手術時間，腹腔鏡與陰道操作相互配合，取長補短，手術創(chuàng)傷小，恢復快，尤其適用于老年患者，已成為老年患者子宮全切的主要術式。由于腹腔鏡需要二氧化碳氣腹環(huán)境以及手術操作需要，必需采用全身麻醉才能完成，全麻有吸入麻醉和靜脈麻醉，由于吸入麻醉藥具有揮發(fā)性，可污染空氣，也刺激患者的呼吸道，現(xiàn)多傾向于全憑靜脈麻醉，靜脈麻醉起效迅速，不污染空氣，操作簡便安全，患者舒適，而且不刺激呼吸道，但其藥量不易準確調(diào)控，當靜脈全麻藥物過量時，缺乏有效的糾正手段，只能依靠患者自身代謝慢慢分解排出，老年患者本身新陳代謝緩慢，更增加其危險性。靜脈復合全麻目前主要方式為丙泊酚復合芬太尼類，丙泊酚為脫脂乳劑，常見副作用有心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)抑制，這些副作用與丙泊酚的用量及用藥時間長短有關，可出現(xiàn)低血壓、心律失常、心動過緩，甚至停搏。芬太尼類目前主要應用的為瑞芬太尼，為μ型阿片類受體激動劑，不依賴肝腎功能，在血液組織中被非特異性酯酶分解，起效迅速，體內(nèi)1分鐘左右達到血腦平衡。瑞芬太尼同樣有呼吸抑制劑心血管系統(tǒng)抑制的副作用。

老年患者各組織器官功能顯著降低，心血管系統(tǒng)對應激狀態(tài)反應較差，血管壁變厚變硬，阻力增加，心功能降低，左室射血阻力增加，心室壁增厚，同時腎上腺髓質(zhì)萎縮，在手術麻醉的刺激下，血中去甲腎上腺素和腎上腺素較年輕人高2～4倍，老年人肺泡增大，解剖和生理死腔量上升，易發(fā)生缺氧，體液量減少15%，肌肉減少20%～25%，影響藥物分布及半衰期，對麻醉及鎮(zhèn)痛藥的敏感性增加，使其副作用呼吸循環(huán)抑制更為敏感。如果采用單一靜脈全麻，用以造成藥物過量及蓄積，造成患者術中麻醉意外增多，以及術后蘇醒延遲，不良反應增多。硬膜外阻滯可產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛劑肌肉松弛，單獨使用無法滿足手術需要。老年人痛覺降低，神經(jīng)退行性變，神經(jīng)纖維萎縮，椎管狹窄，硬膜外腔容積變小，大劑量高濃度局麻藥注入風險極高，本研究將低濃度局麻藥硬膜外阻滯與靜脈全麻二者結合，互相取長補短，低濃度硬膜外阻滯腹腔盆腔肌肉韌帶松弛良好，使術者盆腔操作方便的同時，從陰道操作更加方便，分離子宮各條韌帶的難度降低，有利于從陰道中取出子宮，在一定程度上縮短了手術操作時間，減少了全麻藥的用量及濃度。另外低濃度的硬膜外阻滯產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛，進一步減少了術中丙泊酚，瑞芬太尼及維庫溴銨的用量，使患者在整個手術過程中像安靜熟睡一樣，減少了藥物蓄積，低濃度局麻藥的使用，符合老年患者的生理特點，增加了安全性，同時由于術后疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不安，躁動，造成血液動力學波動，術后硬膜外鎮(zhèn)痛又可減少這些并發(fā)癥，使患者術后易于清醒，喚醒時間大為縮短，術后惡心嘔吐、嗜睡等不良反應也同時減少。

我科在術中采用1%利多卡因的低濃度硬膜外腔阻滯，安全有效，價格低廉。綜上所述，在腹腔鏡輔助陰式子宮全切術中，本研究采用低濃度硬膜外阻滯復合全麻，應用于老年患者，安全可靠，麻醉效果肯定，術后清醒，迅速徹底，并發(fā)癥少，患者在全麻蘇醒期舒適度增加，且硬膜外術后鎮(zhèn)痛良好，患者恢復快，是處理婦科老年患者麻醉難點的一種比較理想的麻醉方法。

[1]范云霞,王文輝,尹 琪,等.丙泊酚—雷米芬太尼靜脈麻醉聯(lián)合羅哌卡因硬膜外阻滯用于胃癌手術的蘇醒期觀察[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(12):1 096-1 097.

[2]維 拉,孟馥芬,楊 峰.帕瑞昔布鈉在腹腔鏡下宮頸癌根治鎮(zhèn)痛中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(12):1 037-1 039.

[3]吳 振,陳家驊,王義橋,等.經(jīng)皮穴位電刺激對小兒扁桃體切除術后躁動的影響[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(1):28-30.

[4]常慶顯,楊曉燕,李世紅.硬膜外阻滯復合全麻在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].山東醫(yī)藥,2008,48(47):37-38.

（本文編輯 李新剛）

The clinical observation of low concentration epidural block combined with intravenous anesthesia used in gynecological elderly patients

CUI Liang-yu
(Department of Anesthesiology,Chang Ping Women&Children Health Care Hospital,Beijing 102200,China)

ObjectiveTO Observe the low concentration epidural block combined with intravenous anesthesia used in gynecological surgery of elderly patients, patients in state,the difference in the amount of intraoperative intravenous anesthetics, as well as the adverse reactions of patients with surgery recovery and postoperative.MethodsSelecting 80 elderly patients with laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, divided into two groups randomly, one group for low concentration epidural block combined with intravenous anesthesia (group A), another group of general intravenous anesthesia group (group B), group A epidural puncture before general anesthesia induction, general anesthesia induction intubation after anesthesia appears, the epidural anesthesia control at level T6, group B intravenous general anesthesia directly. Observing intraoperative patients’ vital signs and recording the use of general anesthetics and local anesthetics. Record patients’ occurrence of adverse reactions and wake-up time after surgery.ResultsThe use of anesthetics propofol and remifentanil vecuronium that low concentration epidural block combined with general intravenous anesthesia (group A) uses are significantly lower than that in group B(general intravenous anesthesia)(P＜0.05).After group A surgery, group A’s occurrence of adverse reactions and wake-up time was also significantly lower than group B,(P＜0.05).ConclusionLow concentration epidural block combined with intravenous anesthesia used in gynecological surgery of elderly patients is safe and easy to operate, good for epidural analgesia, anesthetic effect reliable, can significantly reduce the use of intravenous anesthetics of the elderly patients in the intraoperative, have fewer postoperative adverse reactions, patients wake up quicklyand thoroughly , compared to general intravenous anesthesia, low concentration epidural block combined with intravenous anesthesia has better feasibility and safety.

Low concentration;Epidural block;General anesthesia;Elderly patients

R614

－－

崔梁玉（1979－），男，北京人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床婦產(chǎn)科麻醉。