蔣耀光（湖南省株洲市三三一醫(yī)院麻醉科，湖南 株洲 412002）

瑞芬太尼可喚醒麻醉在小兒斜視矯正手術(shù)中的應(yīng)用

蔣耀光
（湖南省株洲市三三一醫(yī)院麻醉科，湖南 株洲 412002）

目的探索瑞芬太尼可喚醒麻醉在不同麻醉方法下兒童斜視矯正術(shù)中的優(yōu)越性，旨在為該類手術(shù)選擇適宜的麻醉方法。方法將斜視患兒60例隨機(jī)分為3組：瑞芬太尼-丙泊酚組（RP組），芬太尼-丙泊酚組（FP組），喉罩組（LMA組）。記錄喚醒時(shí)間（從停用鎮(zhèn)靜藥至喚醒成功時(shí)間）及手術(shù)時(shí)間，分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1），牽拉眼肌時(shí)（T2）,喚醒前（T3）,喚醒成功時(shí)（T4），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）時(shí)記錄腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）；記錄術(shù)中體動(dòng)，呼吸抑制和喚醒時(shí)痛感的發(fā)生情況。結(jié)果所有患兒各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、血氧飽和度（SpO2）和BIS均在正常范圍，T2時(shí)PETCO2較T1時(shí)明顯升高，各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與FP組和LMA組比較，RP組喚醒時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與RP組和LMA組比較，F(xiàn)P組手術(shù)刺激較強(qiáng)時(shí)體動(dòng)發(fā)生率增加，呼吸抑制發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與FP組和LMA組比較，RP組喚醒時(shí)痛感減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，提供了穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，喚醒時(shí)間短，不良反應(yīng)少，適宜于兒童斜視矯正術(shù)，非常有利于提高小兒斜視矯正手術(shù)的手術(shù)成功率。

瑞芬太尼；可喚醒；小兒；斜視矯正術(shù)

但疼痛刺激較強(qiáng)，兒童斜視分類較多，手術(shù)要求精細(xì)。術(shù)中喚醒患兒觀察手術(shù)效果，有助于提高一次手術(shù)的成功率。傳統(tǒng)兒童斜視矯正術(shù)常喚醒困難，蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，麻醉方法的選擇成為喚醒成功和減少多次手術(shù)的關(guān)鍵[1]。本研究探索瑞芬太尼可喚醒麻醉在不同麻醉方法下兒童斜視矯正術(shù)中的優(yōu)越性，旨在為該類手術(shù)選擇適宜的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒家屬簽署知情同意書。術(shù)前交待喚醒麻醉的方法和要求，并征得患兒配合選擇ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，6～14歲，斜視患兒60例，體質(zhì)量19～60 Kg，無青光眼，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他先天性疾病，肝腎功能未見異常，近期無上呼吸道感染病史。隨機(jī)分為3組：瑞芬太尼-丙泊酚組（RP組），芬太尼-丙泊酚組（FP組），喉罩組（LMA組）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食6～8 h，禁飲3～4 h，麻醉前30 min肌肉注射長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg。入室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、脈搏、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），應(yīng)用BIS-XP型腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，麻醉中維持BIS小于65。RP組緩慢靜脈注射（≥1 min）瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，丙泊酚2 mg/kg，行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.09 μg·kg-1·min-1維持麻醉，牽拉眼肌發(fā)生體動(dòng)時(shí)靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg。FP組靜脈注射芬太尼0.002～0.003 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中靜脈輸注丙泊酚5 mg·kg-1·h-1維持麻醉，體動(dòng)時(shí)追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。LMA組麻醉誘導(dǎo)用芬太尼0.003 mg/kg，丙泊酚0.5～1 mg/kg，麻醉維持用瑞芬太尼0.05～0.08 μg·kg-1·min-1，0.5%～1.5%七氟醚保留自主呼吸[2]。RP組，F(xiàn)P組呼吸抑制（呼吸頻率≤8次/min，SpO2≤92%或者呼吸暫?！?5 s，行輔助通氣，術(shù)中持續(xù)面罩吸氧2～4 L/min），麻醉前都給予托烷司瓊0.1 mg/kg。

喚醒麻醉要求外科醫(yī)生需喚醒前5～10 min通知麻醉科醫(yī)生，停止靜脈輸注丙泊酚，七氟醚至完全清醒；RP組，LMA組依然持續(xù)輸注瑞芬太尼維持鎮(zhèn)痛。當(dāng)BIS＞75時(shí)，呼喚患兒姓名囑睜眼，當(dāng)BIS ＞90時(shí)，患兒蘇醒。喚醒成功標(biāo)準(zhǔn)：患兒可睜眼，無嗜睡感，根據(jù)術(shù)者要求轉(zhuǎn)動(dòng)眼位，在指令下活動(dòng)四肢。喚醒結(jié)束后，繼續(xù)加深麻醉至術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄喚醒時(shí)間（從停用鎮(zhèn)靜藥至喚醒成功時(shí)間）及手術(shù)時(shí)間，分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）,牽拉眼肌時(shí)（T2）,喚醒前（T3）,喚醒成功時(shí)（T4），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）記錄BIS，MAP，HR 和PETCO2；記錄術(shù)中體動(dòng)，呼吸抑制和喚醒時(shí)痛感的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間和組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒一般情況和手術(shù)情況的比較

各組患兒年齡，性別構(gòu)成比，體質(zhì)量，手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表1。

表1 各組患兒一般情況和手術(shù)情況的比較（n=20）

表2 各組MAP、HR、SPO2、BIS及PETCO2的比較（n=20）

2.2 各組MAP、HR、SPO2、BIS及PETCO2的比較

所有患兒各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2和BIS均在正常范圍，T2時(shí)PETCO2較T1時(shí)明顯升高。各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 各組患兒?jiǎn)拘褧r(shí)間，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率的比較

與FP組和LMA組比較，RP組喚醒時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與RP組和LMA組比較，F(xiàn)P組手術(shù)刺激較強(qiáng)時(shí)體動(dòng)發(fā)生率增加，呼吸抑制發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與FP組和LMA組比較，RP組喚醒時(shí)痛感減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 各組患兒?jiǎn)拘褧r(shí)間，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [例（%），n=20]

3 討論

斜視是指兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)，屬眼外肌疾病。可分為共同性斜視和麻痹性斜視兩大類。斜視按患者是否有眼外肌功能障礙可分為共轉(zhuǎn)性斜視和非共轉(zhuǎn)性斜視兩大類。共轉(zhuǎn)性斜視又稱共同性斜視，為各眼外肌功能正常，眼球向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)無障礙但雙眼視軸分離者。根據(jù)注視眼的性質(zhì)可分為單側(cè)性和雙眼交替性；根據(jù)斜視發(fā)生的時(shí)間可分為間歇性、恒定性或周期性等。非共轉(zhuǎn)性斜視又稱麻痹性斜視，為神經(jīng)傳導(dǎo)或眼外肌本身功能障礙致一條或數(shù)條眼外肌麻痹而發(fā)生雙眼視軸分離者，患眼由于眼肌麻痹必然伴有眼球向某一個(gè)或多個(gè)方向運(yùn)動(dòng)障礙。確定了斜視患者為共轉(zhuǎn)性或非共轉(zhuǎn)性斜視后，按眼位的偏斜方向可以把共轉(zhuǎn)性斜視分為內(nèi)斜視、外斜視和垂直性斜視。麻痹性斜視則按麻痹神經(jīng)或功能障礙眼外肌命名，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、上斜肌麻痹等。 斜視矯正手術(shù)是一個(gè)很精細(xì)的手術(shù)，有時(shí)一次不能達(dá)到矯正目的，需行二次矯正手術(shù)。在兒童斜視矯正手術(shù)中，如果能較快的喚醒患兒，并且配合醫(yī)生觀察手術(shù)效果，非常有利于提高一次成功率。瑞芬太尼是短效μ受體激動(dòng)藥，起效快、代謝快、恢復(fù)迅速，無積蓄[3-4]；丙泊酚起效快，代謝快，蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善，適合兒科手術(shù)麻醉，他們是靜脈麻醉最有前景的藥物組合[5-6]。瑞芬太尼在臨床手術(shù)的應(yīng)用為術(shù)中喚醒麻醉創(chuàng)造了條件。

本研究采用監(jiān)測(cè)BIS的方法觀察患兒鎮(zhèn)靜的深度，可準(zhǔn)確判斷患兒的意識(shí)狀態(tài)。眼科手術(shù)中牽拉眼肌時(shí)刺激較大，術(shù)中維持BIS值的高限不超過65，可完全滿足手術(shù)要求，BIS＞75可被喚醒，BIS＞90蘇醒，因此BIS應(yīng)用可指導(dǎo)喚醒麻醉的管理[7-8]。術(shù)中監(jiān)測(cè)PETCO2可及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，PETCO2可輕度升高，在允許性高碳酸血癥范圍內(nèi)，影響不大[9]。術(shù)中與術(shù)者需要良好的配合，及時(shí)溝通，掌握手術(shù)進(jìn)度，縮短蘇醒時(shí)間，減少用藥量和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前均與患兒行必要的溝通，使其配合手術(shù)要求，以免溝通不良造成喚醒失敗。

本研究中各種麻醉方法下血流動(dòng)力學(xué)均在正常范圍，其中芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉下喚醒時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)刺激較強(qiáng)時(shí)，體動(dòng)反應(yīng)明顯，呼吸抑制作用強(qiáng)，不適宜用于喚醒麻醉。喉罩通氣對(duì)患兒刺激小，特別適用于對(duì)肌松要求不高的小型手術(shù)[10-11]，但與RP組比較，喚醒時(shí)間長(zhǎng)，喚醒時(shí)痛感發(fā)生率高，亦不適宜喚醒麻醉。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，提供了穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，喚醒時(shí)間短，不良反應(yīng)少適宜于兒童斜視矯正術(shù)，非常有利于提高小兒斜視矯正手術(shù)的手術(shù)成功率。

[1]劉春平,高 飛,焦萬珍,等.術(shù)中喚醒用于全麻下斜視矯正手術(shù)70 例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2010,24(6):73-76.

[2]王東坡,胡瑤琴,胡智勇.七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(6)：511-512.

[3]Scott LJ,Perry CM.Remifentantanil:a review of its use during the induction and maintenance of general anaesthesia[J]. Drugs,2005,65(10):1 793-1 832.

[4]辜曉嵐,顧連兵,劉 輝,等.雷米芬太尼靜脈全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(4):298-300.

[5]Mertens MJ,Olofsen E,Engbers FH,et al.Propofol reduce perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner:response surface modeling of perioperative remifentanil propofol interactions[J].Anesthesiology,2003,99(6):347-359.

[6]姚獻(xiàn)強(qiáng),沈曉鳳,瞿 健.雷米芬太尼-丙泊酚靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007,23(10):857-858.

[7]Kreuer S,Wilhelm W,Grundmann U,et al.Narcotrend index versus bispectral index as electroencephalogram measures of anesthetic drug effect during propofol anesthesia[J].Anesth Analg,2004,98(8):692-697.

[8]Ibrahim AE,Taraday JK,Kharasch ED,et al.Bispectral index monitoring during sedation with sevoflurane,Mifazolam,and propofol[J].Anesthesiology,2001,95(9):1 151-1 159.

[9]Hickling KG,Henderson SJ,Jackson R.Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with premissive hypercapnio in severe adult respiratory distress syndrome[J].Intensive Care Med,1990,16(5):372-377.

[10]胡 曉,吳新民.喉罩在小兒斜視矯正術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(6):473.

[11]廖志品,田玉科,馬自成.喉罩配合高頻通氣在小兒斜視矯正術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005,21(18):2 043-2 044.

（本文編輯 馬宏宇）

Application of Remifentanil can awaken anesthesia in pediatric strabismus operation

JIANG Yao-guang
(Department of Anesthesiology,NO. 331 Hospital of Zhuzhou,Zhuzhou,Hunan 412002,China)

Remifentanil；Can awaken anesthesia；Pediatric；Strabismus operation

R726.1

－－

蔣耀光（1980－），男，湖南岳陽人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉專業(yè)。