王鵬軍苗 陽劉玲玲

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科，天津，300193；2中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心，北京，100091）

缺血性心力衰竭中醫(yī)證候與NT-proBNP及心肌損傷的相關(guān)性研究

王鵬軍1苗 陽2劉玲玲2

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科，天津，300193；2中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心，北京，100091）

目的：探索缺血性心力衰竭氣虛血瘀證和陽虛水停證與N端鈉尿肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及心肌損傷的相關(guān)性。方法：收集2011年11月至2012年12月于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科住院的缺血性心力衰竭患者36例，氣虛血瘀證和陽虛水停證各18例，檢測患者血中NT-proBNP及心肌肌鈣蛋白T（Cardiac troponin T，cTnT）的含量，比較氣虛血瘀證和陽虛水停證NT-proBNP及cTnT含量的差異，進(jìn)一步對差異指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，計算ROC曲線下面積，分析差異指標(biāo)與陽虛水停證的相關(guān)性。結(jié)果：缺血性心力衰竭陽虛水停證較氣虛血瘀證NT-proBNP及cTnT含量升高（P＜0.05）；陽虛水停證與氣虛血瘀證NT-proBNP及cTnT的ROC曲線分析顯示，NT-ProBNP曲線下面積0.91，cTnT曲線下面積0.79（P＜0.05）；cTnT及NT-ProBNP與陽虛水停證呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為分別為0.50、0.72（P＜0.05）。結(jié)論：NT-proBNP及cTnT可以為缺血性心力衰竭氣虛血瘀證和陽虛水停證的辨證分型提供檢測依據(jù)。

缺血性心力衰竭；氣虛血瘀證；陽虛水停證；NT-ProBNP；cTnT

心力衰竭（heart failure，HF）是一種常見的臨床綜合征，當(dāng)前冠心病居各種病因之首［1-2］。隨著老齡化社會的到來，心力衰竭的發(fā)病率將越來越高，預(yù)計到2030年美國的發(fā)病率將達(dá)到25%［3］。因此，對心力衰竭的防治顯得尤為迫切。中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭具有明顯優(yōu)勢［4-5］，然而心力衰竭的中醫(yī)辨證缺乏檢測依據(jù)，影響了臨床醫(yī)師的辨證施治。本試驗研究缺血性心力衰竭氣虛血瘀證和陽虛水停證與NT-ProBNP及cTnT的相關(guān)性，以期為缺血性心力衰竭的中醫(yī)辨證提供客觀化依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源 病例來源于2011年11月至2012年 12月因缺血性心力衰竭于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科住院的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國心力衰竭協(xié)會2010年《心力衰竭治療指南》［6］、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2010年《急性心力衰竭診斷與治療指南》［7］及2007年《慢性心力衰竭診斷與治療指南》［8］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2.1.2 心功能判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1928年NYHA心功能分級方案，分為4級。

1.2.1.3 心力衰竭分期（分階段）標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2007年《慢性心力衰竭診斷與治療指南》［8］，將心力衰竭分為四個階段。

1.2.1.4 冠心病診斷依據(jù) 參照ACCF／AHA2011年《不穩(wěn)定性心絞痛／非ST段抬高性心肌梗死患者管理指南》［9］、歐洲心臟病學(xué)會2011《非ST段抬高性急性冠脈綜合征處理指南》［10］及中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2010年《急性ST段抬高性心肌梗死診斷治療指南》［11］制定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002.5試行）［12］證候診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡40～85歲的缺血性心力衰竭患者；2）心力衰竭的基礎(chǔ)病因是冠心病或合并高血壓；3）LVEF≤50%；4）NYHA心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級（心力衰竭分期為C期或D期）；5）中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證和陽虛水停證；6）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）急性冠脈綜合征、肺栓塞和急性腦血管??；2）其他心臟病：瓣膜心臟病、擴(kuò)心病、高心病、肺心病和先心病；3）糖尿病、肝功能不全者（ALT、AST升高超過正常值的3倍）、腎功能不全（血肌酐超過3mg／dL）；4）惡性腫瘤終末階段惡病質(zhì)狀態(tài)患者；5）拒絕接受此項研究或近1月參加其他研究的患者。

1.5 觀察指標(biāo)及檢測方法 檢測患者血中NTProBNP及cTnT含量。受試者入組后次日清晨空腹采集肘靜脈血，隨即送至中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院檢驗科進(jìn)行檢測。采用熒光免疫法測定NT-ProBNP濃度，采用酶聯(lián)免疫法測定cTnT濃度。

1.6 資料采集 受試者入組后24 h內(nèi)，由三名主治及以上醫(yī)師對其進(jìn)行中醫(yī)辨證；由經(jīng)過培訓(xùn)的課題組成員進(jìn)行患者一般資料如姓名、性別、年齡、合并疾病及用藥等的采集，并及時準(zhǔn)確客觀地填寫病例報告表。

1.7 統(tǒng)計分析 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。檢驗水準(zhǔn)P值＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計意義。

采用ROC曲線對相關(guān)指標(biāo)輸出AUC（曲線下面積），AUC＞0.5且P＜0.05認(rèn)為有診斷意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入36例缺血性心力衰竭患者，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證組及陽虛水停證組各18例，兩組患者在年齡、性別、合并疾病等方面具有可比性，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者NT-proBNP及cTnT含量比較 經(jīng)正態(tài)性檢驗，NT-ProBNP及cTnT均不滿足正態(tài)分布，故采用中位數(shù)與四分位數(shù)間距進(jìn)行描述，采用秩和檢驗進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，陽虛水停證組患者血中NTProBNP含量中位數(shù)及四分位數(shù)間距為（11 079.5± 14 360.75）pg／mL，cTnT含量中位數(shù)及四分位數(shù)間距為（0.08±0.13）ng／mL。氣虛血瘀證患者者血中NT -ProBNP含量中位數(shù)及四分位數(shù)間距為（1 957± 2 878.58）pg／mL，cTnT含量中位數(shù)及四分位數(shù)間距為（0.02±0.04）ng／mL，陽虛水停證較氣虛血瘀證NTProBNP及cTnT含量升高（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者NT-proBNP及cTnT含量比較

2.3 陽虛水停證與氣虛血瘀證差異指標(biāo)的ROC曲線分析 陽虛水停證與氣虛血瘀證相比，NT-ProBNP曲線下面積0.91（P＜0.01），cTnT曲線下面積0.79（P＜0.01），均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 陽虛水停證與氣虛血瘀證NT-ProBNP及cTnT的ROC曲線圖

2.4 cTnT及NT-proBNP與陽虛水停證的相關(guān)性分析 cTnT及NT-ProBNP與缺血性心力衰竭陽虛水停證的相關(guān)性。結(jié)果顯示，cTnT及NT-ProBNP與陽虛水停證呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.50、0.72（P＜0.01），見表3；cTnT及NT-ProBNP含量越高，則越傾向于陽虛水停證。

表3 cTnT及NT-ProBNP與陽虛水停證的Spearman秩相關(guān)

3 討論

BNP及NT-ProBNP在心力衰竭中具有非常廣泛的應(yīng)用。急性呼吸困難患者中BNP及NT-ProBNP的檢測，可以快速判斷是否為心源性哮喘，2012歐洲心臟病學(xué)會《急慢性心力衰竭診斷治療指南》中指出，BNP及NT-ProBNP在急性心力衰竭中的診斷中，其敏感性和特異性較高，BNP及NT-ProBNP的最佳排除切點為分別為100 pg／mL和300 pg／mL［13］。BNP及NT-ProBNP可以用于心力衰竭的危險分層，是心力衰竭預(yù)后如死亡、再住院率及心血管不良事件的獨立預(yù)測因子。段文慧、苗陽［14］等的研究顯示，NT-ProBNP與NYHA心功能分級呈正相關(guān)（r＝0.498，P＜0.05），NT-ProBNP越高，NYHA心功能分級越高，病情越重。BNP及NT-ProBNP還可用于指導(dǎo)心力衰竭的治療。在Systolic Heart Failure Treatment Supported by BNP（STARS-BNP）研究中，Jourdain等研究發(fā)現(xiàn)，以降低BNP至100 pg／mL為目標(biāo)的治療方案的患者，其心力衰竭死亡率和再住院率為24%，明顯低于常規(guī)治療組的52%（P＜0.001）［15］。鈉尿肽還可用于發(fā)現(xiàn)老年人、高血壓、糖尿病、無癥狀的冠心病患者中發(fā)生心力衰竭的危險人群［16］。

心肌肌鈣蛋白是心肌損傷特異性和敏感性較強(qiáng)的生物標(biāo)記物。很多學(xué)者進(jìn)行了心力衰竭患者中肌鈣蛋白升高的相關(guān)性研究，無論是急性失代償性心力衰竭，還是慢性穩(wěn)定性心力衰竭，肌鈣蛋白都有不同程度的升高。然而其發(fā)生率差別很大?？傮w來說，心力衰竭越嚴(yán)重，肌鈣蛋白陽性的發(fā)生率則越高。最近對于ADHERE研究（Acute Decompensated Heart Failure National Registry）的分析顯示，急性心力衰竭住院患者中，75%的患者肌鈣蛋白升高（cTnI＞0.4 ng／mL或者cTnT＞0.01μg／mL）。［17］。

肌鈣蛋白濃度的升高與心力衰竭的預(yù)后具有顯著的相關(guān)性。ADHERE研究顯示，急性心力衰竭住院患者中，肌鈣蛋白濃度升高者其病死率顯著高于肌鈣蛋白正常者（8.0%與2.7%，P＜0.001）［18］。同樣，You等對EFFECT（Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment）研究的分析顯示，肌鈣蛋白升高與病死率升高有緊密聯(lián)系。心力衰竭患者血中心肌鈣蛋白濃度越高，其預(yù)后越差［19］。最近一項納入16篇文獻(xiàn)的META分析顯示，慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者心肌鈣蛋白升高者死亡率明顯高于心肌鈣蛋白正常者，風(fēng)險比HR為2.85；合并惡性心血管事件發(fā)生率亦明顯高于肌鈣蛋白正常者，風(fēng)險比HR為2.38［20］。

本研究顯示，心力衰竭陽虛水停證患者NTProBNP及cTnT濃度高于氣虛血瘀證，并且cTnT及Pro-BNP與中醫(yī)證候嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，中醫(yī)證候越嚴(yán)重，cTnT及Pro-BNP濃度越高。本研究結(jié)果符合中醫(yī)的基本理論，氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚，陽虛者必兼氣虛，陽虛者病情重于氣虛。因此，NTProBNP及cTnT可以為缺血性心力衰竭陽虛水停證和氣虛血瘀證的辨證提供客觀依據(jù)。然而本研究樣本含量小，缺血性心力衰竭中醫(yī)證候復(fù)雜，臨床上不可能見到單純的氣虛血瘀證或陽虛水停證，且單一的或幾個指標(biāo)并不能反映證候的本質(zhì)。因此仍需更多大樣本的深入研究為缺血性心力衰竭的中醫(yī)辨證提供客觀化依據(jù)。

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（2013-11-07收稿）

Correlative Study on NT-ProBNP／cardiac Injury and TCM Syndromes of Ischem ia Heart Failure

Wang Pengjun1，Miao Yang2，Liu Lingling2
（1 The First Hospital Affiliated to Tianjin University of Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2 Cardiovascular Center，Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Objective：To study the relation between NT-ProBNP／cardiac injury and syndrome of blood stasis caused by qi deficiency（QDBS）and syndrome of accumulation of fluid caused by yang deficiency（YDFA）of ischemia heart failure.Methods：Altogether36 patientswere treated with QDBS（n＝18）and YDFA（n＝18）for ischemia heart failure and the serum levels of NT-proBNP and cTnT were detected and compared.ROC curve for differentparameters of the two TCM syndromeswere analyzed.The relation between the different parameters of the two TCM syndromes and YDFA was studied.Results：NT-proBNP and cTnT levelswere higher in YDFA than in QDBS；area under curve（AUC）of NT-proBNPwas0.91，AUC of cTnTwas 0.79；NT-proBNP／cTnT and YDFA was positively correlated，related coefficientwas 0.72／0.50 respectively（P＜0.05）.Conclusion：NT-proBNP and cTnT could be the objective basis for distinguish QDBS and YDFA of ischemia heart failure.

Ischemia heart failure；Syndrome of blood stasis caused by qi deficiency；Syndrome of accumulation of fluid caused by yang deficiency；NT-ProBNP；cTnT

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.12.005

國家自然科學(xué)基金資助項目（編號：81072930）

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