隨著影像技術(shù)的發(fā)展，許多無癥狀、小的腎臟腫瘤逐漸被發(fā)現(xiàn)。經(jīng)外科切除的腎臟腫瘤中，約30%為良性；約25%為低轉(zhuǎn)移可能性的惡性腫瘤，即低度惡性腫瘤，包括除透明細(xì)胞癌及Ⅱ型乳頭狀癌外的大部分腎臟原發(fā)腫瘤[1]，對這些腫瘤可以行保守治療[2]。常規(guī)超聲檢查無法定性診斷腎臟腫瘤，更無法區(qū)分腎臟腫瘤的惡性程度。與增強(qiáng)CT比較，超聲造影評估復(fù)雜性囊性腎臟腫物有較大價值[3,4]，但其對腎臟實(shí)性腫物的診斷價值尚有爭議[5-7]。本研究擬通過分析不同增強(qiáng)強(qiáng)度超聲造影表現(xiàn)的腎臟腫物，提高腎臟腫瘤的定性診斷率，探討超聲造影在判斷腎臟腫瘤病理分型中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010-01～2011-11天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科首診并擬行腎臟外科手術(shù)，且常規(guī)超聲能顯示的122例腎臟腫瘤患者。排除10例以囊性為主（囊性成分＞75%）的腎臟腫瘤患者，共納入112例實(shí)性或以實(shí)性為主的腎臟腫瘤患者，其中男71例，女41例；年齡19～79歲，平均（53.5±12.2）歲；13例可見肉眼血尿，9例腰部疼痛，其余均為體檢發(fā)現(xiàn)。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 常規(guī)超聲使用GE Logic 9超聲診斷儀（探頭頻率4 MHz），由一位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師仔細(xì)掃查，記錄腎臟腫物的常規(guī)超聲特征，尋找最佳超聲造影平面。超聲造影劑采用聲諾維（SonoVue），手動振蕩成懸濁液5 ml，靜脈注射1.2 ml，注射后立即團(tuán)注生理鹽水5 ml。囑患者于造影劑灌注及退出過程中屏住呼吸至少30 s，屏氣困難者，可進(jìn)行淺呼吸。探頭置于感興趣區(qū)，動態(tài)影像保留包括灌注期（0～30 s）及灌注后期（＞30 s），從注入造影劑到其后4 min。大多數(shù)動態(tài)存儲時長為1 min。所有患者均行二次注射，間隔時間大于8 min，無不良反應(yīng)發(fā)生。

1.3 圖像分析 由2位超聲專家采用雙盲法共同對超聲造影動態(tài)影像進(jìn)行分析，主要分析峰值增強(qiáng)程度以及增強(qiáng)后有無液化壞死區(qū)等。低增強(qiáng)超聲造影表現(xiàn)定義為峰值增強(qiáng)強(qiáng)度低于腎皮質(zhì)，高或等增強(qiáng)超聲造影表現(xiàn)定義為峰值增強(qiáng)強(qiáng)度強(qiáng)于或等于腎皮質(zhì)。

1.4 病理檢查 由腎臟腫瘤病理學(xué)專家分析腫瘤的大小、性質(zhì)、組織學(xué)類型等。以病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評估不同增強(qiáng)強(qiáng)度超聲造影表現(xiàn)對腎臟腫物的診斷效能，包括敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用MedCalc 12.1.0.0軟件，低增強(qiáng)組與高或等增強(qiáng)組腎臟腫物組織學(xué)類型比較采用χ2檢驗(yàn)，乳頭狀癌及嫌色細(xì)胞癌與透明細(xì)胞癌增強(qiáng)程度的差異比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 112例共112個腫瘤，左腎51例，右腎61例；最大直徑1.3～14.0 cm，平均（4.3±2.1）cm。49例腫瘤＞4 cm，63例腫瘤≤4 cm。112例腎臟腫物中，惡性腫瘤101例，其中透明細(xì)胞癌83例（包括4例伴乳頭狀癌，1例伴嫌色細(xì)胞癌），多房囊性腎癌2例，Ⅰ型乳頭狀癌8例，嫌色細(xì)胞癌4例，腎母細(xì)胞癌1例（低度惡性），轉(zhuǎn)移性腎癌2例（原發(fā)癌1例為肺癌，1例為卵巢癌），低度惡性血管平滑肌脂肪瘤1例；良性腫瘤或瘤樣病變11例，其中血管平滑肌脂肪瘤8例，嗜酸細(xì)胞瘤1例，后腎腺瘤1例，腎重復(fù)畸形伴下腎萎縮1例。

2.2 超聲造影分析 注射造影劑后112例腫瘤均增強(qiáng)，其中低增強(qiáng)26例（23.2%）；高或等增強(qiáng)86例（76.8%），其中高增強(qiáng)54例，等增強(qiáng)32例。26例低增強(qiáng)腫物中，5例增強(qiáng)后有液化壞死區(qū)（包括2例乳頭狀癌，3例透明細(xì)胞癌）；86例高或等增強(qiáng)腫物中，39例增強(qiáng)后有液化壞死區(qū)（包括36例透明細(xì)胞癌，2例多房囊性腎癌，1例血管平滑肌脂肪瘤）。

2.3 不同增強(qiáng)強(qiáng)度對腎臟腫物的診斷差異 低增強(qiáng)組中，13例為低度惡性，4例為良性，8例為透明細(xì)胞癌（1例伴乳頭狀癌，1例伴嫌色細(xì)胞癌，1例腫瘤內(nèi)伴較大范圍液化壞死區(qū)），1例為轉(zhuǎn)移性腎癌。13例低度惡性腫瘤包括8例Ⅰ型乳頭狀癌（圖1），4例嫌色細(xì)胞癌（圖2），1例腎母細(xì)胞瘤。4例良性腫物包括2例血管平滑肌脂肪瘤（圖3），1例后腎腺瘤，1例腎重復(fù)畸形伴下腎萎縮。86例腎臟腫物呈高或等增強(qiáng)，其中75例透明細(xì)胞癌（圖4），2例多房囊性腎癌，1例轉(zhuǎn)移性腎癌，1例低度惡性血管平滑肌脂肪瘤，7例良性腫瘤（1例嗜酸性腺瘤，6例血管平滑肌脂肪瘤）。低增強(qiáng)組與高或等增強(qiáng)組病理類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.66,P＜0.01）。低增強(qiáng)組中，17例為低度惡性或良性腫物。本組8例乳頭狀癌及4例嫌色細(xì)胞癌均表現(xiàn)為低增強(qiáng)。高或等增強(qiáng)組中，75例為高度惡性的透明細(xì)胞癌。乳頭狀癌及嫌色細(xì)胞癌與透明細(xì)胞癌超聲造影表現(xiàn)比較，低增強(qiáng)的聲像特征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 不同增強(qiáng)強(qiáng)度對腎臟腫物的診斷效能 低增強(qiáng)對診斷腫物是否為低度惡性或良性的敏感度為62.96%（95%CI42.37%～80.60%），特異度為 89.41%（95%CI80.85%～95.04%），陽性預(yù)測值為 65.38%（95%CI44.33%～82.79%），陰性預(yù)測值為88.37%（95%CI79.65%～94.28%）。高或等增強(qiáng)對診斷腫物是否為透明細(xì)胞癌的敏感度為90.36%（95%CI81.89%～95.75%），特異度為62.07%（95%CI42.26%～79.31%），陽性預(yù)測值為87.21%（95%CI78.27%～93.44%），陰性預(yù)測值為69.23%（95%CI48.21%～85.67%）。

高或等增強(qiáng)聯(lián)合增強(qiáng)后有液化壞死區(qū)對診斷腫物是否為透明細(xì)胞癌的敏感度為48.00%（95%CI36.31%～59.85%）， 特 異 度 為 91.89%（95%CI78.09%～98.30%）， 陽 性 預(yù) 測 值 為 92.31%（95%CI79.13%～98.38%）， 陰 性 預(yù) 測 值 為 46.58%（95%CI34.80%～58.63%）。

圖1 A.右腎上極乳頭狀癌，左圖為灰階超聲圖像，腫物呈低回聲（箭），右圖為超聲造影圖像，注入造影劑后46 s腫物（箭）與周圍腎實(shí)質(zhì)比較呈低增強(qiáng)；B.時間-強(qiáng)度曲線提示，腫物（上線）增強(qiáng)程度低于周圍腎實(shí)質(zhì)（下線）。上圖為超聲造影圖像，下圖為灰階超聲圖像

圖2 A.右腎上極嫌色細(xì)胞癌，左圖為灰階超聲圖像，腫物呈高回聲（箭），右圖為超聲造影圖像，注入造影劑后14 s腫物（箭）與周圍腎實(shí)質(zhì)比較呈低增強(qiáng)；B.注入造影劑后46 s腫物（箭）與周圍腎實(shí)質(zhì)比較呈低增強(qiáng)。左圖為灰階超聲圖像，右圖為超聲造影圖像

圖3 A.右腎下極血管平滑肌脂肪瘤，左圖為灰階超聲圖像，腫物呈高回聲（箭），右圖為超聲造影圖像，注入造影劑后22 s腫物（箭）與周圍腎實(shí)質(zhì)比較呈低增強(qiáng)；B.時間-強(qiáng)度曲線提示，腫物（上線）增強(qiáng)程度低于周圍腎臟實(shí)質(zhì)（下線）。上圖為超聲造影圖像，下圖為灰階超聲圖像

圖4 左腎下極透明細(xì)胞癌，左圖為灰階超聲圖像，腫物呈低回聲（箭），右圖為超聲造影圖像，注入造影劑后28 s腫物（箭）與周圍腎實(shí)質(zhì)比較呈高增強(qiáng)，內(nèi)部可見液性壞死區(qū)

3 討論

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，腎臟腫瘤的發(fā)現(xiàn)率越來越高。偶然發(fā)現(xiàn)的腎臟腫瘤多經(jīng)外科切除，但切除的腫瘤中部分為低度惡性或良性。低度惡性的腎臟腫瘤與透明細(xì)胞癌相比，其轉(zhuǎn)移可能性低，5年生存率高[2,8]。腎細(xì)胞癌中，透明細(xì)胞癌患者的5年生存率僅為55%～60%，而乳頭狀腎癌和嫌色細(xì)胞癌患者的5年生存率可達(dá)80%～90%，其中嫌色細(xì)胞癌預(yù)后更佳[8]。術(shù)前明確腎臟腫瘤的性質(zhì)及病理組織分型有利于臨床制訂治療方案，避免不必要的根治術(shù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。常規(guī)超聲不能準(zhǔn)確鑒別腎臟腫瘤的性質(zhì)，也不能預(yù)測腎臟腫瘤的病理類型[9]。超聲造影能顯示組織或病灶內(nèi)部的血供和灌注，判斷病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有助于判斷腎臟腫瘤的性質(zhì)及分型。

本研究結(jié)果顯示，低增強(qiáng)組與高或等增強(qiáng)組病理類型存在差異。低增強(qiáng)組中低度惡性或良性病例較多（17/26），高或等增強(qiáng)組中高度惡性的透明細(xì)胞癌病例較多（75/86）。低增強(qiáng)對判斷腫物是否為低度惡性或良性有意義，其敏感度為62.96%，特異度為89.41%，陽性預(yù)測值為65.38%，陰性預(yù)測值為88.37%；而高或等增強(qiáng)對診斷透明細(xì)胞癌有幫助，其診斷敏感度為90.36%，特異度為62.07%，陽性預(yù)測值為87.21%，陰性預(yù)測值為69.23%。高或等增強(qiáng)聯(lián)合增強(qiáng)后有液化壞死區(qū)的聲像特征可進(jìn)一步提高診斷透明細(xì)胞癌的信心，其診斷特異度為91.89%，陽性預(yù)測值為92.31%。Gerst等[10]研究發(fā)現(xiàn)，低增強(qiáng)診斷腫物是否為非透明細(xì)胞癌的敏感度為55%，特異度為91%，陽性預(yù)測值為75%，陰性預(yù)測值為81%，認(rèn)為超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度聯(lián)合其他聲像特征可以鑒別透明細(xì)胞與非透明細(xì)胞腫物。

本組112例腎臟腫物中，8例Ⅰ型乳頭狀癌、4例嫌色細(xì)胞癌均呈低增強(qiáng)，二者與透明細(xì)胞癌鑒別，低增強(qiáng)表現(xiàn)有意義，與增強(qiáng)CT與MR結(jié)果[11-13]相符。嫌色細(xì)胞癌與乳頭狀癌各期CT增強(qiáng)強(qiáng)度無顯著差異，影像表現(xiàn)多有重疊[12]，但嫌色細(xì)胞癌與透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎癌相比，超聲造影達(dá)峰時不均勻增強(qiáng)的發(fā)生率較低，為乳頭狀腎癌的50%左右。即使嫌色細(xì)胞癌腫瘤直徑很大，也不出現(xiàn)液化壞死及出血，多表現(xiàn)為均勻低增強(qiáng)[14]。

本組83例透明細(xì)胞癌中有75例呈高或等增強(qiáng)，與顧繼英等[15]的研究結(jié)果一致，該研究表明腎透明細(xì)胞癌的平均峰值強(qiáng)度及微血管密度均高于乳頭狀癌與嫌色細(xì)胞癌，且峰值強(qiáng)度與腫瘤微血管密度呈正相關(guān)[15]。另外，本組有8例透明細(xì)胞癌呈低增強(qiáng)，其中1例伴乳頭狀癌，1例伴嫌色細(xì)胞癌，1例腫瘤內(nèi)伴較大范圍的液化壞死。既往研究表明透明細(xì)胞癌的低增強(qiáng)發(fā)生率為10%～38%[7,10,16]。Gerst等[10]研究認(rèn)為低增強(qiáng)的透明細(xì)胞癌內(nèi)部均有更大范圍的液化及壞死，但該研究納入病例數(shù)較少。低增強(qiáng)透明細(xì)胞癌的發(fā)生原因及預(yù)后尚待進(jìn)一步探討。然而本研究尚有一些局限性，如超聲造影低增強(qiáng)組樣本量小，未定量分析超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度，未與增強(qiáng)CT及MR進(jìn)行對比研究等，需進(jìn)一步完善。

總之，低增強(qiáng)超聲造影表現(xiàn)有助于診斷低度惡性或良性腎臟腫物，而高或等增強(qiáng)超聲表現(xiàn)有助于診斷透明細(xì)胞癌。盡管應(yīng)用超聲造影不可能準(zhǔn)確判斷腎臟腫瘤的組織學(xué)類型，但超聲造影可能有助于腎臟腫瘤患者的臨床管理及預(yù)后評估。

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