王芳 崔偉

急性腦血管疾病(腦卒中)是引起人類(lèi)死亡前三位原因，是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，好發(fā)于中老年人，其高病死率、致殘率以及死亡率，且并發(fā)癥多，其中急性腦梗死占有重要比例，目前的有效治療手段少，最佳治療方法為發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者用rtPA進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。然而，由于溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗，很多患者不能在發(fā)病的第一時(shí)間接受溶栓治療，且溶栓治療需要遵守嚴(yán)格的適應(yīng)證、禁忌證，以及溶栓容易導(dǎo)致出血等不良反應(yīng)，家屬顧慮多，不容易接受，一般的常規(guī)治療效果往往不佳，故我科自2010年1月至2012年12月應(yīng)用注射用尤瑞克林(凱力康，廣東)治療急性腦梗死，收到了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2010年1月至2012年12月期間在本院住院的80例急性腦梗死患者，進(jìn)行治療觀察，80例患者均符合1995年第四次全國(guó)腦血管會(huì)議修訂的腦梗死診斷要點(diǎn)［1，2］。年齡 ＜ 75 歲，發(fā)病時(shí)間 ＜72 h，影像學(xué)(顱腦 CT 或MRI)診斷為腦梗死，且排除腦出血、短暫性腦缺血患者、心肌梗死、心功能不全、嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全等患者。對(duì)照組和治療組各40例，伴高血壓病62例，高脂血癥55例，糖尿病36例。男48例，女32例，年齡18～74歲，隨機(jī)將上述80例患者分為兩組，兩組間性別、年齡、發(fā)病時(shí)間和治療前影像學(xué)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組在常規(guī)治療(均口服拜阿司匹靈，調(diào)整血壓、血脂、血糖，防治并發(fā)癥，對(duì)癥治療)基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予尤瑞克林0.15PNA入生理鹽水100 ml靜脈滴注，14 d為一療程。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療當(dāng)天，治療14 d后，28 d后各進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)分，按照1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，療效分為6類(lèi):①基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NFDS)減少91% ～100%，病殘程度0級(jí)。②顯著進(jìn)步:NFDS減少46% ～90%，病殘程度1～3級(jí)。③進(jìn)步:NFDS減少18% ～45%。④無(wú)變化:NFDS減少0～17%。⑤惡化:NFDS增加18%以上。⑥死亡?？傆行?(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)治療兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 治療前后男女分組、年齡、發(fā)病時(shí)間、神經(jīng)功能缺損評(píng)分

表2 兩組用藥前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善比較()

表2 兩組用藥前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善比較()

注:P＜0.05

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表3 兩組療效比較(例，%)

經(jīng)秩和檢驗(yàn)P＜0.05，兩組療效有顯著差異性，治療組優(yōu)于對(duì)照組。不良反應(yīng)，治療組有1例因誤服卡托普利，導(dǎo)致低血壓后恢復(fù)，無(wú)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

近年以來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化和群眾生活方式的改變，腦卒中的發(fā)病率呈顯著的上升趨勢(shì)。有關(guān)資料顯示，腦卒中死亡不僅位居所有疾病之首，而且增長(zhǎng)最為顯著。我國(guó)每年腦血管病新發(fā)病例有250萬(wàn)人，且每年死于腦血管病的人多達(dá)150多萬(wàn)，其中腦梗死患者約占60% ～80%，致殘率高達(dá)75%，嚴(yán)重的影響人民的身心健康。目前治療的首選仍然是溶栓治療，但由于溶栓受時(shí)間窗和其他適應(yīng)證以及我國(guó)國(guó)情的影響，我們目前實(shí)際溶栓的比率不到2%，所以對(duì)于急性腦梗死，探索其他有效的治療方法就顯得尤為迫切。

研究發(fā)現(xiàn)在腦梗死缺血急性期，在缺血灶中有進(jìn)行性微循環(huán)障礙，這與氧自由基、腦水腫、血管痙攣及血管內(nèi)凝血密切相關(guān)，使用擴(kuò)血管藥物是保持良好灌注的一種重要方法，但在急性腦梗死患者中使用擴(kuò)血管藥物目前仍有爭(zhēng)議，一般擴(kuò)血管藥物會(huì)使正常部位的血管擴(kuò)張，從而使病變區(qū)的血液流向正常腦組織，病變區(qū)的血流量更少，出現(xiàn)盜血綜合征［3-5］，這樣的后果加重病情變化。氧自由基是缺血性腦卒中后導(dǎo)致腦組織損傷的重要因素之一［6］，腦梗死病變血管閉塞后相應(yīng)缺血缺氧的腦組織邊緣即缺血性半暗帶，因存在側(cè)支循環(huán)仍可獲得一定的血供，使該區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)元仍可存活，而且喪失的功能具有可逆性，但必須在短時(shí)間內(nèi)保證血供，若缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基，造成神經(jīng)元細(xì)胞功能的不可逆性損害，是由于病灶中心壞死區(qū)及周?chē)娜毖氚祹Ъ?xì)胞完全性缺血死亡所致，因半暗帶存在大量的科逆轉(zhuǎn)神經(jīng)元，如果能夠及時(shí)快速恢復(fù)血流、盡早建立起側(cè)枝循環(huán)，改善腦細(xì)胞代謝，腦神經(jīng)細(xì)胞就可能存活并恢復(fù)其功能，從而取得較好臨床療效。而尤瑞克林突出于其他藥物的兩點(diǎn)作用在臨床研究中表現(xiàn)出其有效性。

尤瑞克林是自人尿液中提取得到的蛋白水解酶，能將激肽原轉(zhuǎn)化為激肽(kinin)和血管舒張素(kallidin)。體外研究顯示，尤瑞克林對(duì)離體動(dòng)脈具有舒張作用，并可抑制血小板聚集、增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力和氧解離能力。靜脈注射給予尤瑞克林可舒張腦血管、增加腦血液中血紅蛋白含量，降低腦梗死面積的擴(kuò)展，改善梗塞引起的腦組織葡萄糖和氧攝取降低，改善葡萄糖代謝。

通過(guò)本實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)治療和組對(duì)照組相比，尤瑞克林能顯著改善急性腦梗死患者病情，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，建立有效側(cè)枝循環(huán)，而且顯效率及有效率均較對(duì)照組明顯升高。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，尤瑞克林起效時(shí)間多在2～8 d以?xún)?nèi)，其中多數(shù)患者在3～6 d時(shí)病情就有明顯改善，傳統(tǒng)治療方法起效時(shí)間約5～9 d，說(shuō)明尤瑞克林治療進(jìn)展性腦梗死起效時(shí)間快且效果顯著。以往研究表明，尤瑞克林治療腦梗死的作用機(jī)制為該藥能促進(jìn)毛細(xì)血管網(wǎng)的建立及側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，并選擇性擴(kuò)張缺血部位微血管，增加局部腦血流量，改善缺血區(qū)血液供應(yīng)，從而加快神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)和縮小腦梗死范圍［7］。眾所周知，影響腦梗死進(jìn)展的因素眾多，機(jī)制十分復(fù)雜，其中炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能障礙是其重要環(huán)節(jié)之一，對(duì)腦梗死后繼發(fā)性神經(jīng)元損傷起重要作用，可導(dǎo)致缺血區(qū)梗死范圍擴(kuò)大和繼發(fā)性腦損害發(fā)展，因此減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮功能在進(jìn)展性腦梗死治療中非常重要。

綜上所述，尤瑞克林注射液可較早且明顯改善急性進(jìn)展性腦梗死病情，減輕炎癥損傷及內(nèi)皮保護(hù)作用可能也是尤瑞克林作用機(jī)制的重要方面。本實(shí)驗(yàn)在治療28后復(fù)查頭顱核磁共振結(jié)果與入院時(shí)比較，大部分影像學(xué)改變臨床癥狀符合，但是一部分結(jié)果顯示，影像學(xué)改變和臨床癥狀不符合，尤其是大面積腦梗死的患者，影像學(xué)改變明顯，但臨床癥狀改變滯后，筆者認(rèn)為這是尤瑞克林改善側(cè)枝循環(huán)的直接證據(jù)，但其作用機(jī)制和環(huán)節(jié)目前仍不明確，有待更深入的研究及大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦卒中疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

［2］王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表.北京:中國(guó)友誼出版社，2005:283.

［3］Nagano H，Suzuki T，Tomoguri T，et al.Pharmacological Studies on Human Urinary Kallidinogenase(SK-827):Cerebral Protective Effects.Yaku Zasshi，1993，113(11):803.

［4］國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)［S/OL］，2008，1(7).

［5］Xia CF，Yin H，Borlongan CV，et al.Kallikrein gene transfer protects against ischemic strock by promoting glial cell migration and inhibiting apoptosis.Hypertension，2004，43(2):452.

［6］李卓，周艷華，孫靜玉.依達(dá)拉奉治療早期進(jìn)展性腦卒中療效觀察.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(13):66-67.

［7］Ling L，Hou Q，Xing S，et al.Exogenous kallikrein enhances neurogenesis a nd angiogenesis in the subven-tricular zone and the periinfarction region and i mproves neurological function after focal cortical infarction in hypertensive ra ts.Brain Research，2008，12(6):89-97.