董宏偉 周兵 李國政

近年來到急診室就醫(yī)及院前急救的創(chuàng)傷患者，于數(shù)量上有顯著增加的趨勢。其中的嚴重創(chuàng)傷患者，由于傷情復(fù)雜，發(fā)展迅速，易漏診、漏治，死亡率及致殘率高。為提高救治成功率，我們根據(jù)本院的實際情況，并借鑒以往的急救經(jīng)驗制定了“嚴重創(chuàng)傷綠色通道”，對嚴重創(chuàng)傷患者實施救治，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組嚴重創(chuàng)傷病例共54例，其中男36例，女18例。年齡18～76歲，平均38歲。車禍傷38例，高處墜落傷14例，刀傷2例。120急救現(xiàn)場30例，急診科接診24例。重、特重型顱腦損傷10例，頸椎損傷3例，胸、腰椎損傷3例，多發(fā)肋骨骨折和(或)血氣胸4例，腹部損傷、內(nèi)臟破裂3例，四肢、骨盆骨折6例，口腔頜面部損傷5例，創(chuàng)傷性、失血性休克30例，兩處以上多發(fā)創(chuàng)傷26例。急診手術(shù)24例，保守治療30例。

1.2 一般急救 接診醫(yī)師初步評估傷情，確認為嚴重創(chuàng)傷，即給予保持呼吸道通暢、建立靜脈通道及止血、包扎、固定等急救措施。

1.3 啟動嚴重創(chuàng)傷綠色通道。(如下圖)

2 結(jié)果

本組死亡率9.3%(5/54)。無一漏診。隨診6個月，恢復(fù)良好30例，中殘12例，重殘7例，死亡5例。

3 討論

嚴重創(chuàng)傷患者傷情重，多伴有意識障礙，不能配合查體及主訴。造成傷情識別及評估困難，延誤搶救時機。嚴重創(chuàng)傷綠色通道的建立，有效避免了漏診并為患者“黃金時間”［1］的救治提供了保障。

影響嚴重創(chuàng)傷患者死亡率的重要因素有:多發(fā)傷、頸椎損傷、顱腦損傷、胸部損傷、休克等［2］。之前曾經(jīng)有漏診頸椎損傷的患者，在搬動體位時導(dǎo)致?lián)p傷加重，甚至呼吸驟停，教訓(xùn)深刻。本組3例頸椎損患者由于多科會診均被及時發(fā)現(xiàn)并給與有效固定，有效阻止了頸部活動造成二次損傷，后經(jīng)進一步診療恢復(fù)良好。顱腦損傷患者，由于昏迷、咳嗽反射、吞咽反射差，極易造成嘔吐物誤吸，舌后墜，加之呼吸道異物等極易窒息。因此保持患者呼吸道通暢，早期給予呼吸支持是提高顱腦損傷患者搶救成功率的重要一環(huán)。胸部損傷往往進展迅速，會很快導(dǎo)致患者死亡，院前急救措施得當(dāng)，可為進一步救治贏得時間。一旦發(fā)現(xiàn)血氣胸表現(xiàn)，伴有呼吸困難者，立即行胸腔閉式引流術(shù)。開放性氣胸填塞包扎，多發(fā)肋骨骨折反常呼吸運動者，及時給予固定。呼吸功能衰竭、嚴重低氧血癥者早期給予機械通氣治療。為進一步治療贏得時機。如為進行性血氣胸，引起血流動力學(xué)改變者，大血管損傷可能性大，需緊急剖胸手術(shù)。一例胸部刀傷肺破裂患者，失血量達5000 ml。緊急剖胸，徹底止血，獲得成功。合并休克的患者，我們通常給予緊急中心靜脈置管或建立多組靜脈通道，快速擴容，及時應(yīng)用血管活性藥物。由于輸血科預(yù)先準備，可保證需要輸血者0.5 h內(nèi)輸血。活動性出血者，加壓包扎或結(jié)扎血管止血。內(nèi)臟破裂，失血較多者，緊急手術(shù)止血。特別危重的多發(fā)創(chuàng)傷患者，多科協(xié)作，穩(wěn)定生命體征，挽救生命作為第一要務(wù)。緊急情況下，先手術(shù)徹底解決失血問題，待病情穩(wěn)定后再做進一步處理。

結(jié)果表明，嚴重創(chuàng)傷綠色通道通過合理的救治流程，多科合作，有效縮短了臨床反應(yīng)時間，避免了冗長會診與重復(fù)檢查，貽誤寶貴的搶救時間。并有效避免或減少了漏診、漏治的發(fā)生。加之及時合理的救治措施，可以有效降低嚴重創(chuàng)傷患者的死亡率和致殘率。

［1］余建新，沈偉鋒.創(chuàng)傷救治模式的相關(guān)問題與發(fā)展方向.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(9):641-643.

［2］王正國.創(chuàng)傷研究進展.臨床外科雜志，2007，15(11):727-730.