朱翠婷 汪友嬌

子宮肌瘤是生育期女性最常見生殖系統(tǒng)良性腫瘤，目前對有生育要求的女性，子宮肌瘤的治療仍然是以肌瘤剔除手術(shù)為主，但是手術(shù)后引起的盆腔粘連也有影響術(shù)后生育的可能，同時剔除肌瘤后所留下的子宮疤痕，在妊娠時隨著子宮增大會有破裂的風(fēng)險存在［1］。目前并沒有確切的證據(jù)證實剔除子宮肌瘤后能夠提高術(shù)后的生育能力，故在臨床上有生育要求的婦女檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤時，是先手術(shù)還是帶瘤妊娠是個十分棘手的問題。為此筆者對2007年1月至2012年6月于我院行子宮肌瘤剔除術(shù)后患者95例，研究年齡、肌瘤部位、肌瘤數(shù)目及是否穿透宮腔分等因素與術(shù)后妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2007年1月至2012年6月于我院行子宮肌瘤剔除術(shù)后且術(shù)后病理回報均為子宮平滑肌瘤患者，為研究子宮肌瘤剔除術(shù)后對妊娠的相關(guān)因素的影響，選取95例均為未生育過，但近期有生育要求且愿意隨訪的患者，年齡22～40歲，其平均年齡(31.5±6.4)歲，有盆腔粘連者20例，無盆腔粘連這75例，宮頸肌瘤7例，宮體肌瘤76例(其中肌壁間、漿膜下肌瘤64例，黏膜下肌瘤9例，黏膜下肌瘤合并壁間肌瘤3例)，單發(fā)肌瘤28例，多發(fā)67例，最多12個，肌瘤直徑最大8 cm，宮頸肌瘤直徑最大者3 cm。患者婦科檢查和基礎(chǔ)體溫測定、性七項測定、連續(xù)監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵、子宮輸卵管碘油造影，排除其他可能影響妊娠的因素。

1.2 方法 95例患者均在我院行子宮肌瘤剔除術(shù)，對年齡、肌瘤部位、數(shù)目及子宮肌瘤剝除術(shù)中是否穿透宮腔進(jìn)行統(tǒng)計并分析，隨訪3年，在此期間進(jìn)行受孕指導(dǎo)，記錄受孕情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)均錄入Excel文檔，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

年齡22～29歲患者術(shù)后妊娠56(90.3%)例，年齡30～40歲術(shù)后妊娠17(51.5%)例，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=18.227，P＜0.05);有盆腔粘連者妊娠10(50.0%)例，無盆腔粘連者妊娠63(84.0%)例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.257，P＜0.05);宮頸及黏膜下肌瘤術(shù)后妊娠25(80.6%)例，肌壁間肌瘤術(shù)后妊娠48(75.0%)例，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.374，P＞0.05);肌瘤數(shù)目較少(＜3個)者妊娠 32(78.0%)例，肌瘤數(shù)目較多(＞3個)者妊娠41(75.9%)例，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.059，P＞0.05);術(shù)中穿透宮腔后妊娠12(66.7%)例，未穿透宮腔妊娠61(79.2%)例，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.292，P ＞0.05)，見表1。

表1 子宮肌瘤剔除術(shù)后對妊娠的影響因素分析(例)

3 討論

研究表明2% ～3%的不孕由子宮肌瘤所致［2］。不孕原因可能是子宮肌瘤在形成轉(zhuǎn)化過程中，正常子宮肌層的體細(xì)胞突變，以及性激素及局部生長因子間復(fù)雜的相互作用而引起，但是子宮肌瘤患者血中孕激素和雌激素水平均沒有增加，考慮子宮對激素的敏感性增加引起［3］。年齡對子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠率有重要影響。婦女生育能力最佳時間是23～30歲，30歲以后開始下降，在40歲以后明顯下降［4］。本次研究中，年齡22～29歲患者術(shù)后妊娠56例，占到90.3%，年齡30～40歲術(shù)后妊娠17例，占51.5%，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異。盆腔粘連是引起不孕的另一個重要原因。婦女人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、藥流不全清宮術(shù)中，病原體上行感染，導(dǎo)致盆腔粘連，導(dǎo)致輸卵管運動功能受限甚至完全阻塞，影響精卵結(jié)合而至不孕，因此妊娠率較無盆腔粘連者妊娠率較低［5］。本研究表明，隨患者年齡的增長，以及盆腔粘連，妊娠能力隨之下降。因此對于有子宮肌瘤的婦女，需要考慮其年齡，年齡較大的女性，綜合考慮子宮肌瘤可能對胎兒的影響，必要時保守治療，待妊娠并分娩后再考慮是否行子宮肌瘤手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連的患者，盡量進(jìn)行盆腔粘連松解，術(shù)后向輔助生育專家咨詢，盡早妊娠。

肌瘤生長的部位、數(shù)目、大小對術(shù)后妊娠率也可能有影響。由于宮頸肌瘤向?qū)m頸管腔方向生長，易于造成宮頸管腔狹窄而導(dǎo)致精子上行障礙，黏膜下肌瘤能夠明顯地影響宮腔形狀以及子宮內(nèi)膜的血液供應(yīng)，對胚胎著床與生長發(fā)育等都產(chǎn)生阻礙作用，使生育能力下降。而肌瘤的數(shù)量、大小，一定程度上扭曲了宮腔形狀［6］。對于該類患者，為了減少肌瘤對妊娠的影響，考慮可先行手術(shù)治療。本研究發(fā)現(xiàn)對宮頸肌瘤、黏膜下肌瘤及多發(fā)肌瘤進(jìn)行干預(yù)處理后，與肌瘤位于肌壁間及漿膜下及肌瘤術(shù)少的患者相比，妊娠率并沒有明顯降低。表明對于對于會影響生育力的肌瘤進(jìn)行手術(shù)治療，具有重要意義。

人們一般擔(dān)心術(shù)中穿透宮腔會增加宮腔感染，導(dǎo)致宮腔粘連，或子宮內(nèi)膜異位風(fēng)險增加，影響術(shù)后的受孕。而本研究發(fā)現(xiàn)宮腔穿透者術(shù)后妊娠率(66.7%)僅比宮腔未穿透者的妊娠率(72.7)略低，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雷秋梅［7］研究也發(fā)現(xiàn)，剔除肌瘤手術(shù)進(jìn)入宮腔與否，對術(shù)后妊娠的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。這表明，對于子宮肌瘤穿透宮腔而又需要生育的患者，不必過分擔(dān)心手術(shù)對生育力的影響。

隨著子宮肌瘤發(fā)病的年輕化，要求保留生育功能的子宮肌瘤剔除術(shù)成了眾人關(guān)注的焦點。本研究表明，年齡、是否有盆腔粘連是影響子宮肌瘤剔除術(shù)后生育力的重要因素，而肌瘤生長部位、數(shù)目、大小及是否穿透宮腔不會影響術(shù)后生育力。

［1］胡振興，林萍，王鳴，等.援不孕癥患者腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后的妊娠情況調(diào)查.中國婦幼保健，2010，25(1):78-79.

［2］Hart R，Khalaf Y，Yeong C，et al.A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids on the outcome of assisted conception.Hum Reprod，2007，16(11):2411-2417.

［3］曹澤毅.子宮肌瘤.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1851-1890.

［4］苑春莉，費軍偉，韓麗英，等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與開腹手術(shù)的比較.中國婦幼保健，2008，21(3):412-413.

［5］陳志云，劉新.腹腔鏡診治盆腔粘連性不孕患者的病因分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(12):85-86.

［6］褚冉，魏薇.子宮肌瘤剔除術(shù)對妊娠的影響.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(16):2590-2591.

［7］雷秋梅.子宮肌瘤剔除術(shù)后影響妊娠能力相關(guān)因素的臨床分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12(7):1139-1141.