陳剛

高血壓基底節(jié)腦出血是原發(fā)性的非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其發(fā)病率也在逐年增高，目前是中老年的常見(jiàn)及多發(fā)病，該病發(fā)病較急，死亡率、致殘率高［1］。目前，臨床上常采用外科手術(shù)治療，而手術(shù)方式較多，術(shù)后恢復(fù)情況差異較大，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床上常應(yīng)用小骨窗顯微手術(shù)與微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血，但兩種方法治療效果及差異如何少有報(bào)道，故應(yīng)用何種微創(chuàng)手術(shù)方式已成為神經(jīng)外科領(lǐng)域一個(gè)重要的課題［2］，本研究對(duì)小骨窗顯微手術(shù)與微創(chuàng)引流治療高血壓基底節(jié)出血進(jìn)行臨床應(yīng)用比較，旨在尋找一種更好的手術(shù)方式，提高治愈率，降低病死率，減少患者及家屬帶來(lái)巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2012年12月我院神經(jīng)外科科收治的高血壓基底節(jié)出血患者80例，年齡38～81歲，平均66.7歲，男48例、女32例，所有入組患者均伴有高血壓病史，均行頭顱CT檢查定位為高血壓基底節(jié)腦出血，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。CT掃描中最大的血腫層面，出血量按多田氏公式計(jì)算:20～40 ml，20例，40 ～60 ml，25 例，60 ～80 ml，20 例。 ＞80 ml，15 例，中線(xiàn)移位＞1 cm者50例。發(fā)病距手術(shù)時(shí)限2 h～3 d，其中出現(xiàn)應(yīng)激性出血20例，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow)6～13分。排除其他疾病所致腦血管疾病及破入腦室患者，對(duì)照組40例(采用微創(chuàng)引流術(shù))，觀察組40例(采用小骨窗顯微手術(shù))。兩組患者年齡、性別、患病程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均給于降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、清除氧自由基等藥物治療。對(duì)照組采用微創(chuàng)引流術(shù)根據(jù)顱腦CT定位，選擇穿刺點(diǎn)，避開(kāi)顱內(nèi)功能區(qū)及重要血管，最好以最近血腫部位為進(jìn)針點(diǎn)。將一次性顱內(nèi)血腫穿刺針穿入血腫內(nèi)，將清除顱內(nèi)血腫的通道迅速建立。反復(fù)沖洗抽吸置換，對(duì)于血腫破入腦室系統(tǒng)可選擇同時(shí)行腦室外引流術(shù)。觀察組采用小骨窗顯微手術(shù)。所有患者均在全麻下手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行血腫定位，作一橫跨血腫的縱形直切口“S”形切口，長(zhǎng)約6～8 cm，逐層切開(kāi)，撐開(kāi)器撐開(kāi)頭皮顯露顱骨后，用銑刀做一個(gè)小骨窗，直徑一般2.5 cm大小，用腦針確定血腫的位置及深度后，應(yīng)先對(duì)中央凝血塊清除，再對(duì)四周血凝塊清除，粘連牢固的小血塊不必清除，為避免腦組織的損傷或新的出血。生理鹽水反復(fù)沖洗，小棉片吸盡沖洗液，放置引流管，隨后逐層縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后Glasgow評(píng)分、ADL分級(jí)、血腫清除量比較 見(jiàn)表1

表1 兩組患者治療后Glasgow評(píng)分、ADL分級(jí)、血腫清除量比較()

表1 兩組患者治療后Glasgow評(píng)分、ADL分級(jí)、血腫清除量比較()

注:兩組患者治療后Glasgow評(píng)分、ADL分級(jí)、血腫清除量比較(t=5.12、5.34，P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

組別 例數(shù) Glasgow評(píng)分ADL分級(jí)比較血腫清除量(ml)40 11±2 80±10 45±1040 9±2 60±10 30±15觀察組對(duì)照組

2.2 兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2

表2 兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

高血壓所致基底節(jié)腦出血多為短暫性的出血，6 h以?xún)?nèi)可出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，尤其是3 h以?xún)?nèi)更為嚴(yán)重［4］。血細(xì)胞可起引腦水腫是繼發(fā)性的腦水腫，對(duì)腦組織損傷極大，造成組織變性、壞死，使患者出現(xiàn)三偏體征(病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和偏盲等)。大量出血可出現(xiàn)意識(shí)障礙，也可穿破腦組織進(jìn)入腦室，出現(xiàn)血性腦脊液，直接穿破皮質(zhì)者不常見(jiàn)［5］。本病的治療常以手術(shù)為其主要治療方法，其指征是腦出血患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體征，小腦半球血腫量≥10 ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者，重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水［6］。目前在微創(chuàng)理念引導(dǎo)下臨床已很少應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)，多選擇最佳手術(shù)入路的微創(chuàng)手術(shù)，來(lái)減輕手術(shù)本身對(duì)腦組織的再次損傷［7］。微創(chuàng)手術(shù)更注重患者的心理、疼痛、生活質(zhì)量的改善與康復(fù)，最大程度減少患者痛苦，短時(shí)間內(nèi)完成治療全過(guò)程。降低了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)腦組織的損害，具有腦組織損傷恢復(fù)快的優(yōu)越性。臨床上常用手術(shù)方式有小骨窗顯微手術(shù)與微創(chuàng)引流手術(shù)，但兩者優(yōu)與劣很少有研究報(bào)道，本研究對(duì)兩者進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示兩組患者治療后Glasgow評(píng)分、ADL分級(jí)、血腫清除量比較(t=5.12、5.34、5.66，P ＜0.05，具有顯著性差異);兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較(χ2=2.12、3.11，P＞0.05，無(wú)顯著性差異)。由此得出小骨窗顯微手術(shù)與微創(chuàng)引流同樣具有創(chuàng)傷小術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但小骨窗顯微手術(shù)顯露更為滿(mǎn)意，止血更為可靠，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更為良好。小骨窗顯微手術(shù)是常稱(chēng)的“鎖孔”技術(shù)，它是能根據(jù)病變位置，設(shè)計(jì)入路，在顯微器械引導(dǎo)下，利用有限的空間，充分地清除血凝塊引流出血，精準(zhǔn)的控制出血，從而使腦組織損傷最小化［8］。它的優(yōu)點(diǎn)在于顯微鏡下直接在血腫最大、最接近的層面切開(kāi)血腫腔，可使手術(shù)通路縮短;減少手術(shù)造成的神經(jīng)功能缺失，不損傷相應(yīng)血管，手術(shù)時(shí)間短，腦組織損傷小，生理干擾少［9］。同樣微創(chuàng)引流術(shù)能夠起到微創(chuàng)、清除血腫、引流等作用，對(duì)組織損傷小是其特點(diǎn)，但是視覺(jué)不直觀、手術(shù)操作均在影像學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行具有一定的盲目性［10］，可能會(huì)給患者造成一定的副損傷，而且兩者在死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率研究中無(wú)顯著性差異，因此建議臨床醫(yī)生還是盡量選擇同樣具有微創(chuàng)特點(diǎn)的的小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血。

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