劉臻玉 邱昌洪 武丹 曾海鋒 黃擎雄

預(yù)防喉返神經(jīng) (recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷一直是甲狀腺手術(shù)的難點(diǎn)，主動(dòng)顯露RLN是目前常用的方法，但喉返神經(jīng)隱蔽，走形多變，解剖RLN的方法多種，那種更好暫無定論。該不該暴露RLN，如何解剖，又怎樣避免顯露過程中損傷RLN是歷來爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，本文依據(jù)我院近期的240例甲狀腺術(shù)，采用三種不同路徑解剖RLN，探討RLN的顯露和保護(hù)技巧，交流手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月到2012年6月，我院同一手術(shù)組實(shí)施的180例甲狀腺手術(shù)，其中115例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，行單側(cè)腺葉切除或單側(cè)腺葉+對(duì)側(cè)部分切除術(shù)，45例為甲亢行雙側(cè)次全切除術(shù)，20例為微小甲狀腺癌行單側(cè)腺葉+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)。男性36例，女性144例，平均年齡40.8歲(20～73歲)。

1.2 RLN的解剖路徑 患者氣管插管全身麻醉，頸根部弧形小切口，游離皮瓣，牽開頸前肌群，超聲刀輔助，離斷中靜脈，暴露腺體;按照不同路徑顯露RLN。

1.2.1 上方路徑 以甲狀軟骨下角為標(biāo)志，離斷上極血管和懸韌帶，將腺體側(cè)葉向內(nèi)下翻轉(zhuǎn)，暴露上極內(nèi)側(cè)與氣管的間隙;觸摸甲狀軟骨下角，超聲刀離斷外側(cè)韌帶，顯露RLN入喉平面，Berry韌帶外側(cè)可見RLN。

1.2.2 中間路徑，以氣管食管溝為標(biāo)志，腺體內(nèi)上翻轉(zhuǎn)，充分顯露背側(cè)，甲狀腺背膜精細(xì)化操作，沿氣管食管溝自外向內(nèi)解剖;氣管食管溝外側(cè)0.2～1.0 cm的層面找到RLN，向上可顯露到入喉處，向下到甲狀腺下動(dòng)脈相交處。

1.2.3 下方路徑:以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)志，該處為RLN走行的恒定部位，游離腺體下極，翻轉(zhuǎn)側(cè)葉，暴露甲狀腺下動(dòng)脈主干及分支，在甲狀腺下動(dòng)脈、氣管、頸總動(dòng)脈構(gòu)成的“RLN三角”內(nèi)解剖;RLN穿行于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的前方、后方或分支之間。

1.3 RLN損傷的診斷 觀察患者術(shù)后聲音變化，若出現(xiàn)聲嘶，喉鏡進(jìn)一步檢查聲帶活動(dòng)情況，并術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察聲音有無恢復(fù)。①暫時(shí)性RLN損傷:患者聲音逐步恢復(fù)，喉鏡檢查聲帶活動(dòng)無異常。②永久性性損傷:3個(gè)月內(nèi)聲音無恢復(fù)，喉鏡檢查一側(cè)聲帶麻痹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立患者臨床資料的數(shù)據(jù)庫(kù);手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血的比較采用t檢驗(yàn)，RLN的損傷比較用χ2檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)分析用SPSS 13.0軟件，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 上方路徑組(43.8±5.4)min，中間路徑組(55.7±9.7)min，下方路徑組(58.7±10.5)min，組間兩兩比較結(jié)果:上方路徑組解剖時(shí)間短，下方路徑組時(shí)間最長(zhǎng)(P＜0.05)。

2.2 手術(shù)出血量 上方路徑組(8.6±4.5)ml，中間路徑組(7.6±5.1)ml，下方路徑組(10.2±2.4)ml，組間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 RNL損傷 上方路徑和下方路徑組各有1例RNL暫時(shí)性損傷，分別出現(xiàn)在手術(shù)后的第2和1 d，分別在術(shù)后的1周和4周恢復(fù)。上方路徑和下方路徑組術(shù)后均有1例RLN永久性損傷，隨訪3月無恢復(fù)。中間路徑無RLN損傷。上方路徑和下方路徑組RNL損傷率比較無明顯差別。

表1 三組患者的臨床資料

3 討論

甲狀腺手術(shù)是否應(yīng)該常規(guī)顯露RLN，一直爭(zhēng)議不斷［1］。反對(duì)者認(rèn)為解剖神經(jīng)的過程就有可能損傷神經(jīng)，過多剝離可能增加術(shù)后的粘連及疤痕形成而壓迫或牽拉神經(jīng);贊同者認(rèn)為主動(dòng)顯露RLN能預(yù)防損傷，手術(shù)中很少會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，即使有損傷也是暫時(shí)麻痹而最終能恢復(fù)。甲狀腺手術(shù)常規(guī)顯露RLN，熟練掌握顯露技術(shù)，對(duì)預(yù)防RLN損傷提供安全保障，同時(shí)給甲狀腺葉全切除術(shù)奠定了手術(shù)基礎(chǔ)，可明顯降低損傷的發(fā)生率［2］。文獻(xiàn)示RLN損傷率為0.3% ～8.5%，以再次甲狀腺手術(shù)或腺葉切除術(shù)多見，部位以RLN入喉處最多，約占3/4，其次為 RLN與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處約占1/4［3］。

RLN暫時(shí)性損傷表現(xiàn)為神經(jīng)連續(xù)性完整，肉眼下無損傷，但已發(fā)生功能障礙，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞。本組RNL暫時(shí)性損傷率是1.6%(3例)，分析其可能原因可能是手術(shù)中過度牽拉，吸引器挫傷，術(shù)中切斷過多的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管分支，或超聲刀熱傳導(dǎo)燙傷。Berry韌帶緊靠RNL入喉點(diǎn)，RLN入喉點(diǎn)可用濕紗布覆蓋，超聲刀非工作面向下操作，安全距離3 mm，安全時(shí)間3 s以下，預(yù)防熱傳導(dǎo)損傷。RLN的永久性損傷多為神經(jīng)被切斷、鉗夾或結(jié)扎。本組永久性損傷率1.0%(2例)，主要原因是分離RLN出血，術(shù)野不清，止血過程中誤傷神經(jīng)［3］，特別是甲狀腺下動(dòng)脈旁和RNL入喉處。手術(shù)出血時(shí)術(shù)者應(yīng)避免焦慮心態(tài)，保持術(shù)野清晰，動(dòng)作輕柔細(xì)致［4，5］。

顯露RLN常用的路徑有以下三種。(1)下方路徑以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)志;在“RLN三角”內(nèi)解剖，該處是RLN必經(jīng)處，組織疏松。左RLN常接近中線，較深，多行于甲狀腺下動(dòng)脈的后方;右RLN常偏外，較淺，多行于下動(dòng)脈的前方。缺點(diǎn)是游離神經(jīng)較長(zhǎng)，耗時(shí)較多，甲狀腺下動(dòng)脈小分支多且和RLN關(guān)系復(fù)雜，解剖時(shí)易出血。②上方路徑以甲狀軟骨下角為標(biāo)志。其下方0.5 cm處為RLN入喉點(diǎn)，位置恒定，逆行顯露，耗時(shí)最短;缺點(diǎn)是入喉平面常被肥大的Zuckerkandl結(jié)節(jié)覆蓋，并緊靠Berry韌帶，周圍微血管多且鄰近神經(jīng)，易出血，難止血，常需縫扎處理［6］。入喉點(diǎn)RLN常分出前后支，粗大的前支人喉支配喉內(nèi)肌，較細(xì)的進(jìn)入咽下縮肌，對(duì)分支的忽視亦可造成神經(jīng)和其分支損傷。③中間路徑以氣管食管溝為標(biāo)志。緊貼腺體的真背膜由外向內(nèi)分離，視野開闊，可逆行或順行顯露。簡(jiǎn)單實(shí)用。

顯露RLN操作要求動(dòng)作精致細(xì)微，熟悉甲狀腺的解剖間隙和RLN的解剖標(biāo)志，操作有方向標(biāo)，直視下把組織薄層打開，禁忌大片組織剪切或大束組織鉗夾［7］。我們的手術(shù)體會(huì)是首先采用中間路徑顯露RLN，精細(xì)甲狀腺背膜解剖法，緊貼腺體真背膜，蚊式鉗分離為主，超聲刀輔助，保持術(shù)野清潔，避免緊鄰神經(jīng)解剖，盡量減少不必要的全程解剖RLN，部分顯露即能辨別RLN的位置，注意保護(hù)RLN的分支和滋養(yǎng)血管，避免氣管食管溝的過度分離［8，9］。中間途徑的優(yōu)點(diǎn)是游離甲狀腺后背膜過程中多數(shù)RLN自然顯露于假背膜以下，簡(jiǎn)單實(shí)用，減少了牽拉的頓性損傷和保護(hù)了RLN平面以下組織及滋養(yǎng)神經(jīng)的細(xì)小血管。這可能是中間路徑RLN損傷率低的原因。

熟悉RNL的解剖標(biāo)志，根據(jù)甲狀腺病變，靈活采取不同路徑顯露喉返神經(jīng)。術(shù)中具體分析RLN解剖區(qū)域內(nèi)可能出現(xiàn)的走行變化，如腫瘤壓迫推移或RLN旁淋巴結(jié)侵犯，再次手術(shù)的解剖層次改變，瘢痕粘連或巨大甲狀腺腫所導(dǎo)致RNL位置改變［9］。甲狀腺癌的下極間隙內(nèi)有大量脂組織和淋巴結(jié)，下方路徑暴露遇到困難，可選上方路徑，以甲狀軟骨下角為標(biāo)志尋找RLN;再次手術(shù)的腺體背側(cè)粘連嚴(yán)重，選擇粘連輕，組織疏松的甲狀腺下動(dòng)脈部位尋找;胸骨后甲狀腺腫的氣管食管溝暴露困難，采用上方路徑暴露;甲狀腺上極病變時(shí)，宜選擇下方路徑或中間路徑顯露RLN?？傊?，RLN的損傷重在預(yù)防，層次清晰，術(shù)野清潔，熟悉解剖標(biāo)志，靈活選擇解剖路徑。

［1］張延齡，姜永峰.甲狀腺手術(shù)喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷的防治.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1996，16(6):226-228.

［2］肖體現(xiàn)，廖茂平，張清建，等.甲狀腺手術(shù)中的喉返神經(jīng)顯露體會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，19(6):527.

［3］Snydner SK，Lairmore TC，Hendricks JC，et al.Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy.J Am Coll Surg，2008;206:123-30.

［4］陳曦.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺功能的保護(hù).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(10):895-897.

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［6］John A，Etienne D，Klaassen Z，Shoja MM，et al.Variations in the locations of the recurrent laryngeal nerve in relation to the ligament of Berry.Am Surg.2012，78(9):947-51.

［7］張浩.重視甲狀腺乳頭狀癌治療中VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床價(jià)值.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(5):391-394.

［8］Veyseller B，Aksoy F，Yildirim YS，et al.Effect of recurrent laryngeal nerve identification technique in thyroidectomy on recurrent laryngeal nerve paralysis and hypoparathyroidism.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2011，137(9):897-900.

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