尤銀剛 盧啟明

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其死亡率約占上消化道出血死亡的20%～40%[1]。內(nèi)科保守治療無(wú)論近期或遠(yuǎn)期療效均不滿意，外科分流術(shù)和胃底靜脈結(jié)扎術(shù)雖能止血，但有可能使肝功能更加惡化。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡及操作技術(shù)的迅速發(fā)展和提高，經(jīng)內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療EGVB已廣泛應(yīng)用于臨床。筆者應(yīng)用垂體后葉素聯(lián)合內(nèi)鏡治療、奧曲肽聯(lián)合內(nèi)鏡治療兩種方法對(duì)本院消化科確診的88 例急性EGVB患者進(jìn)行治療并比較兩種治療方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月-2012年12月本院消化科經(jīng)急診胃鏡確診的88 例（男52 例，女36 例）EGVB住院患者，平均年齡48.6 歲。62 例為乙肝后肝硬化，18 例為丙肝后肝硬化，8 例為酒精性肝硬化。按Child分級(jí)：肝功能A級(jí)12 例，B級(jí)58 例，C級(jí)18 例。胃底靜脈曲張按Sarin分型：CEV1 型38 例，CEV2 型34 例，IGV1 型10 例，IGV2 型6 例。

1.2 治療分組 將88 例患者隨機(jī)分組治療組和對(duì)照組，治療組48 例采用奧曲肽聯(lián)合內(nèi)鏡治療，對(duì)照組40 例采用垂體后葉素聯(lián)合內(nèi)鏡治療，所有患者知情同意并簽字。兩組患者在年齡、性別、既往病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 材料與方法

1.3.1 器械日本PentaxEG-2930 K型電子胃鏡，23 G雙腔內(nèi)鏡注射針，組織粘合劑為德國(guó)產(chǎn)Histoacryl和碘化油。兩組患者在入院后均給予抑酸、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥支持治療，在此基礎(chǔ)上治療組患者給予奧曲肽0.1 mg靜脈注射，隨后奧曲肽以25 μg/h靜脈泵入維持，對(duì)照組給予10 U垂體后葉素靜脈注射，隨后以0.2 U/min靜脈泵入維持。待患者血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定后行胃鏡檢查，診斷明確后在內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療。

1.3.2 注射方法 首先在內(nèi)鏡下選擇合適的注射部位，如曲張靜脈破裂處或破口1 cm內(nèi)，然后將1 mL 1∶1 的組織粘合劑和碘化油混合劑快速?gòu)?qiáng)力推入曲張靜脈，快速更換注射器，推入1 mL碘化油，以確保粘合劑全部注入曲張靜脈內(nèi)（盡量在20 s內(nèi)完成），然后以同樣的方法栓塞其他部位，每次注射1～2 點(diǎn)，術(shù)后拍腹部平片觀察組織粘合劑在血管內(nèi)的流動(dòng)情況。術(shù)后常規(guī)禁食、水6～12 h，2 周后流質(zhì)飲食，避免咳嗽、便秘并密切觀察有無(wú)繼續(xù)出血跡象。

1.4 療效判定指標(biāo) （1）止血成功：治療后活動(dòng)性出血停止，未再出現(xiàn)嘔血、黑便，且72 h內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血；（2）再出血：活動(dòng)性出血停止24 h后，再次出現(xiàn)嘔血、黑便、胃管內(nèi)抽出血性液體，并經(jīng)內(nèi)鏡下證實(shí)有活動(dòng)性出血，或血壓進(jìn)行性下降，收縮壓下降至90 mmHg以下，24 h內(nèi)血紅蛋白下降≥20 g/L；（3）靜脈曲張治療有效：隨訪6 個(gè)月，內(nèi)鏡下曲張靜脈縮小50%以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者的止血率、再次出血率、靜脈曲張治療有效率，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組患者的止血率、再次出血率、靜脈曲張治療有效率比較。治療組首次止血成功43 例，止血成功率為89.5%，對(duì)照組72 h內(nèi)止血成功率為70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組48 例中再出血9 例，發(fā)生率為18.8%，對(duì)照組16 例再出血率為40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在隨訪6個(gè)月內(nèi)，治療組靜脈曲張治療有效率為52.1%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的止血率、再次出血率、靜脈曲張治療有效率比較[n(%)]

2.2 不良反應(yīng) 治療組發(fā)生并發(fā)癥4 例，占8.3%，其中注射后上腹部劇烈疼痛2 例，發(fā)熱1 例。1 例注射后拔針稍遲，組織粘合劑凝塊帶到針孔處，將針孔撐大有少量滲血，后用注射針前端擠壓后出血停止，余未發(fā)生其他并發(fā)癥。對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥7例，其中注射后胃潰瘍4 例，上腹部疼痛2 例，發(fā)熱1 例，余未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 討論

EGVB的治療主要是維持生命體征、止血、降低門脈高壓及對(duì)癥治療，去除休克病因，恢復(fù)有效組織灌注，重建氧供需平衡和恢復(fù)正常細(xì)胞功能是搶救低血流量休克的關(guān)鍵。在本實(shí)驗(yàn)中，與對(duì)照組相比，治療組方案治療EGVB的止血率、再次出血率、靜脈曲張治療有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，奧曲肽聯(lián)合內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血是一種較理想的綜合治療方法，具有止血率高，再出血率低，靜脈曲張治療有效率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。奧曲肽是人工合成的生長(zhǎng)抑素類似物[2]，半衰期較長(zhǎng)，可以選擇性的作用于內(nèi)臟血管平滑肌上，顯著降低進(jìn)入門靜脈的血流量，從而降低門脈高壓達(dá)到較好的止血效果。另有研究表明，奧曲肽還具有抑制胃酸、胃蛋白酶分泌和減少胃液反流的作用，在一定程度上能起到輔助止血作用[3]。另外，筆者認(rèn)為在內(nèi)鏡檢查前使用一定量的奧曲肽可以使曲張的靜脈出血明顯減少，使得內(nèi)鏡視野更加清晰，為注入組織粘合劑創(chuàng)造了良好的條件，增加了操作的準(zhǔn)確性和止血的成功率。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果還表明，與垂體后葉素聯(lián)合內(nèi)鏡治療組比較，治療組除了在臨床療效方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)外，其治療的不良反應(yīng)也低于對(duì)照組，尤其是沒(méi)有導(dǎo)致全身血液動(dòng)力學(xué)的改變。

綜上所述，治療急性食管胃底靜脈曲張破裂出血，奧曲肽聯(lián)合內(nèi)鏡下注射組織粘合劑具有止血快、效果好，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的綜合治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[3]林智輝，孫小娟.奧曲肽治療肝硬化并上消化道出血24 例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，14（6）：705.