郭根成

據(jù)不完全統(tǒng)計，轉子間骨折占我國髖部骨折的45%左右。一般來說，臨床上常行內固定術治療。然而，高齡股骨轉子間骨折患者由于其骨密度低、骨質差，故其行內固定術后內固定物常松動、脫落、斷裂或不愈合，致使手術失敗，被迫行二次手術[1]。兩次手術累積的長期臥床極易引發(fā)肺內感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓、泌尿系炎癥等，甚至危及生命。近年來，本院為高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折患者行人工髖關節(jié)置換術，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年4月-2012年3月鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院確診并收治的股骨轉子間骨折患者43 例（男19 例，女24 例），年齡76～89 歲，平均（82±3）歲。按骨折誘因分類：因暈厥引發(fā)摔跌14 例，不慎滑倒19 例，傷于交通事故10 例。按Evans分型標準分類：ⅢA型13 例，ⅢB型14 例，Ⅳ型16 例。同時，所有患者均伴發(fā)各種老年常見內科疾病。首先為入院患者其患肢行皮牽引制動，而后為其處理并存疾病，將其各種相關指標控制在手術適應證范圍內。

1.2 治療方法 患者呈側臥位，切口鎖定于髖關節(jié)后外側，將外旋的短肌群切斷，再切開隨之暴露的關節(jié)囊，此時應以取頭器將股骨頭取出，而后清理髖臼周圍的贅余組織，再將髖臼表面軟骨以髖臼銼充分磨除。最后進行假體選材，原則上生物型臼杯適用于骨密度尚可者，骨水泥臼杯則用于骨密度較差者。先探查轉子間骨折的分離狀態(tài)，行股骨大轉子及小轉子復位處置，分離嚴重者以鋼絲牢固捆扎。準備完畢后，先行股骨髓腔擴髓，擴髓程度適宜即可置入髓腔塞，然后將骨水泥注入髓腔，插入相應類型及尺寸的股骨柄假體，末了行髖關節(jié)復位，并確定植入假體后的關節(jié)其活動度及穩(wěn)定性是否合適。

1.3 術后處置 (1)常規(guī)進行抗炎治療，給予其5～7 d的抗生素靜脈注射，根據(jù)患者的整體狀態(tài)、無菌操作情況、骨折嚴重程度等酌情調整劑量及用藥天數(shù)；(2)患肢在術后需呈20°～30°外展，將厚軟物夾于患者雙腿間，行T字鞋穿著或行皮牽引，使患者僅向非患側翻身；(3)將患者患肢上抬，囑其主動屈伸踝、膝、髖三處的關節(jié)，同時進行直腿抬高鍛煉；(4)行股四頭肌、臀大肌、臀中肌三處肌肉的等長收縮訓練；(5)給予其抗凝藥，鈣離子拮抗劑等藥物以防止血小板凝集、擴大血管內徑，有助于下肢靜脈回流，防止形成深靜脈血栓；(6)“三高”癥患者需相應堅持進行降脂、降壓及降糖治療；(7)由于本病患者伴有骨質疏松癥，故還需進行抗骨質疏松治療。一般來說，在術后2 d即可將其扶坐，為其拍背，同時囑其行深呼吸、咳嗽、咯痰鍛煉，并嘗試在旁人幫助下站立。3 d后可自行扶助康復器械下地活動，7 d后可架拐行走，2～3 周后可根據(jù)恢復情況適當負重行走。

2 結果

所有患者均手術順利，手術耗時43～82 min，平均64 min。輸血量0～600 mL，平均350 mL。術后實現(xiàn)下地時間3～11 d，平均6 d。住院天數(shù)17～32 d，平均22 d。出院后對所有患者進行為其1年的隨訪，除1 例出院4 個月后因突發(fā)心梗死亡，1 例出院8 個月后因突發(fā)腦出血死亡外，其余41 例恢復至骨折前的身體狀態(tài)，其中12 例能夠實現(xiàn)部分生活自理。所有存活患者Harris評分結果見表1。

表1 所有患者Harris評分

3 討論

臨床上普遍指出，相比于內固定術而言，髖關節(jié)置換術可大大縮短臥床時間，使患者盡早實現(xiàn)體力活動和康復鍛煉，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，有效遏制死亡率，且保障了高齡患者的術后生活質量[2]。這一觀點同樣適用于股骨轉子間骨折的治療指導，成為本病的治療原則。

在臨床上，髖關節(jié)置換術一般適用于以下人群[3]：(1)年齡＞65 歲；(2)骨折性質系不穩(wěn)定型或粉碎性；(3)伴有較嚴重骨質疏松，預估其內固定術效果不理想；(4)膝關節(jié)及髖關節(jié)的活動無術前顯著受限；(5)行內固定術失敗、需再次手術者；(6)因一體多病而不宜長期臥床者；(7)髖關節(jié)早已存在炎癥、風濕、壞死、變形等病變。而以下人群常不宜行髖關節(jié)置換術：(1)伴有嚴重感染性疾?。?2)重要臟器功能較弱，且伴發(fā)病指標雖經治療仍得不到有效控制；(3)病灶周圍長有惡性腫瘤；(4)關節(jié)神經性病變合并外展肌癱瘓；(5)在傷前膝部及髖部關節(jié)活動已明顯受限并無法正常行走。

綜上所述，高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折患者若其身體條件尚可，能夠耐受手術，且不存在手術的絕對禁忌證，原則上應優(yōu)先使用全髖關節(jié)置換術進行治療，而特殊情況下也可行單純股骨頭置換術。進行該項臨床處置雖然手術創(chuàng)傷較大，但其大大有助于患者病情的恢復，使患者在較短時間內恢復關節(jié)功能，并且下地活動，從而可避免伴有諸多內科疾病的高齡患者因長期臥床體質嚴重衰退或并發(fā)多種病癥，最終在使死亡率大大降低的同時，極大地提升了患者晚年的生活質量，從而獲得了良好的臨床療效及社會效益。

[1]楊興桃.PFNA治療高齡股骨轉子間骨折[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(30)：111，138.

[2]范少地，陳絨波，于杰，等.人工關節(jié)置換術治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折56 例[J].華西醫(yī)學，2010，25(1)：94-95.

[3]劉國強，李堅，徐剛.雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志，2010，13(2)：191-192.