陳鳳梅 羅麗娟 張艷

65～80 歲的老年婦女，由于多次分娩、重體力勞動、長期腹壓增高等各種因素導致盆底肌和筋膜以及子宮韌帶受傷或因其他因素引起其張力減低，導致支持功能薄弱，子宮及其相鄰膀胱和直腸發(fā)生向下移位，出現子宮脫垂或陰道前后壁脫垂[1]，對生活和工作帶來嚴重影響，這些患者往往合并癥、并發(fā)癥多，各系統(tǒng)功能減退，無法承受較大的手術風險和麻醉風險。因此，如何選擇合適的手術方式，對她們非常重要。傳統(tǒng)的手術方式有腰硬聯合麻醉行陰式（腹式）全子宮切除術加陰道前后壁修補術，或陰道縱隔成形術[2]。我院多采用腹式全子宮切除術，該手術方式麻醉風險較高，手術時間長，出血多，創(chuàng)傷大，恢復慢，費用高。始興縣婦幼保健院從2009年1月～2011年12月對年老體弱、無性生活要求的子宮脫垂婦女采用陰道橫隔成形術治療，取得了良好的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2009年1月～2011年12月始興縣婦幼保健院共收治15 例子宮脫垂患者，其中7 例采用腹式子宮全切除術，8 例患者由于不能耐受較大手術，采用了陰道橫隔成形術。患者年齡65～82 歲，平均年齡73.5 歲，絕經年齡44～51 歲，平均年齡47.5 歲，產次3～7 次，平均5 次，均為陰道分娩；均合并有兩種以上合并癥，合并高血壓病6 例、糖尿病4 例、腰椎疾病5 例、慢性支氣管炎3 例。均無性生活要求。采用陰道橫隔成形術的患者均有不同程度的子宮脫垂，根據盆腔器官脫垂的分度，將子宮脫垂分為三度，其中Ib度2 例、IIa 3 例、IIb 3 例[3]。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 詳細詢問病史及體格檢查，對患者進行全面評估，常規(guī)進行宮頸疾病篩查，尤其是宮頸脫落細胞篩查，排除宮頸疾?。蝗缬嘘幍懒餮撸瑧袑m腔診刮術，排除子宮內膜惡性病變；盆腔B超檢查，排除子宮附件疾?。怀Ｒ?guī)陰道分泌物檢查，排除陰道炎癥。術前3 d行陰道清潔護理。

1.2.2 手術方法 患者排空膀胱，行膀胱截石位，采用局部浸潤麻醉。消毒宮頸陰道，上推宮頸至處女膜緣上方。于處女膜上1 cm處用5%利多卡因作局部麻醉，0.9%生理鹽水橫向分離陰道黏膜長約2.5 cm，縱向分離約1 cm，將分離出黏膜切除有新鮮創(chuàng)面，壓迫止血。同樣方法處理陰道后壁。0-2 可吸收線將陰道前后壁一起間斷縫合，形成一陰道橫隔，徹底止血。陰道兩側留一約0.5 cm小口，有利于陰道、宮頸分泌物排出。手術完畢。腹式全子宮切除術采用腰硬聯合麻下行腹部切開皮膚到達腹腔，將子宮完整切除。

1.2.3 術中及術后注意事項 術中注意事項：因老年婦女陰道壁薄，分離黏膜時不宜過深及過高，防止損傷膀胱及直腸，術中應注意止血，防止血腫形成。

術后注意事項：（1）因患者多數是年老體弱的婦女，加上切口的疼痛，行動不便，術后應鼓勵患者適當下床活動，并及時解小便，防止尿潴留。（2）術后做好傷口護理，每日用碘伏抹洗和熱射會陰2 次。并適當使用抗生素，預防感染。（3）術后監(jiān)測生命體征，防止老年并發(fā)癥發(fā)生。（4）術后避免重體力勞動。

1.3 隨訪 術后3 d無特殊可以出院。出院后1 周復診，了解患者恢復情況，如無并發(fā)癥，則1 個月、3 個月、半年、1年復查1 次。隨訪內容主要了解患者傷口愈合情況，生活、工作情況以及陰道分泌物情況。

2 結果

2.1 手術效果 8 例患者的手術均為非常成功，手術時間最長30 min，最短18 min，平均24 min；術中出血量10～20 mL，平均15 mL；術后住院時間2～4 d，平均3 d。與腹腔子宮切除術相比出血少，術后并發(fā)癥少，手術時間短。見表1。

2.2 隨訪結果 8 例患者均按要求進行了隨訪，首次復診時間為1 周，其中有1 例患者傷口愈合不良，經局部對癥治療后1 周恢復。其余7 例患者均無異常。之后1 個月、3 個月、半年，1年復查均未發(fā)現異常，患者均能正常生活和工作?；颊邼M意度為100%。

表1 1 5 例子宮脫垂患者的手術情況

3 討論

局部麻醉下陰道橫隔成形術適應證：年老體弱，合并癥多，不能忍受較大手術創(chuàng)傷，無性生活要求的子宮脫垂患者。治療子宮脫垂的方法有很多，如陰式子宮切除術、腹式子宮切除術（基層多用）、陰道前后壁修補術等，這些手術麻醉風險大、創(chuàng)傷大、手術時間長[4]。對不能耐受手術的患者以前多采用陰道縱隔成形術或帶子宮托。陰道縱隔成形術采用腰硬聯合麻醉，也有一定風險。而子宮托不宜長期使用，長期刺激容易引起宮頸糜爛、陰道炎癥等不良反應。簡單易行的陰道橫隔成形術代替了上述較大手術風險及上托的不良反應。這種方法的優(yōu)點有：（1）無需用風險較大麻醉方式，只需用簡單的局部麻醉即可，降低了麻醉風險。（2）不必切除子宮，術式簡單，容易掌握，手術時間短，適合基層開展。（3）不需處理子宮動脈，不進入腹腔，術中出血少，不損傷周圍器官。（4）手術后恢復快，住院時間短，費用低?？傊?，陰道橫隔成形術是年老體弱、無性生活要求的老年婦女子宮脫垂的最佳選擇，該手術原理與陰道縱隔成形術一樣，但其風險低、出血少、恢復快、操作簡單、容易掌握，值得粵北山區(qū)醫(yī)院推廣應用。

[1]孟海燕，巴靜.陰式切除手術治療子宮脫垂的臨床體會[J].當代醫(yī)學，2011，17（15）：7-8.

[2]黃金霞，陳術.改良式陰道縱隔成形術治療老年性子宮脫垂[J].廣東醫(yī)學雜志，2000，21（7）：565.

[3]樂杰.婦產科學[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：341.

[4]黃瓊芝，龐壽娟，龐保紅.陰道縮窄術治療老年子宮脫垂24 例的效果分析[J].廣西醫(yī)學，2008，30(11)：1754-1755.