趙崇偉 奚江明 韓燕

股骨粗隆間骨折多發(fā)生在老年人。由于老年人骨質(zhì)疏松，不注意的摔傷或外部力量會導(dǎo)致髖部損傷。如不及時(shí)實(shí)施有效的治療加之長期臥床，會引起壓瘡等并發(fā)癥。治療不當(dāng)時(shí)還可引起畸形愈合，嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量。運(yùn)用操作簡單，對患者身體影響較小，效果優(yōu)良的治療措施已是當(dāng)務(wù)之急。本研究自2010年10月至2012年10月收治高齡股骨粗隆間骨折患者40 例均采用閉合復(fù)位經(jīng)皮股骨近端解剖鎖定板治療，臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組高齡股骨粗隆間骨折患者40 例，男25 例，女15 例；年齡70～89 歲，平均（82.6±4.9）歲；左側(cè)31例，右側(cè)9 例。術(shù)前合并心血管疾病及慢性內(nèi)科疾病者28 例：原發(fā)性高血壓、冠心病11 例，2型糖尿病8 例，慢性支氣管炎6 例，貧血及腦血栓3 例。致傷原因：摔倒或滑倒跌傷32 例，交通傷4例，高處墜落傷4 例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～13 d，平均（7.4±2.2）d。

1.2 骨折類型 按Tronzo-Evans分類[1]：Ⅰ型2 例，Ⅱ型l 4 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ型5 例，V型1 例。

1.3 內(nèi)固定材料 蘇州蘇南捷邁得醫(yī)療器械有限公司提供的股骨近端解剖型鋼板，該鋼板有左、右之分，頭部簿而寬，3 個(gè)孔呈倒“品”字分布，末端有2 個(gè)小孔，供克氏針臨時(shí)固定用；長度5 ～l 3 孔，共5 種規(guī)格；各種長度松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨螺釘數(shù)枚。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 住院后進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，常規(guī)進(jìn)行患側(cè)皮牽引。作血尿常規(guī)、凝血全套、胸部X線片、心電圖、雙髖正位片及患髖側(cè)位片檢查。合并有原發(fā)性高血壓、慢性冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、貧血、腦血栓等內(nèi)科疾病的患者，請內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行會診，做相應(yīng)治療。待條件成熟后盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

1.5 手術(shù)方法 選擇持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥在手術(shù)牽引床上，將患側(cè)臀部墊高使呈平臥位，于C型臂X線機(jī)透視下骨折牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾，牽引床固定患肢。如牽引復(fù)位不滿意者，切開復(fù)位，盡量減少剝離骨折部骨膜組織。在股骨大粗隆下約2.0 cm處外側(cè)縱行切開2.0～4.0 cm的長股切口，切開皮膚、皮下、髂脛束，鈍性分開肌層，分離達(dá)股骨大粗隆部，不剝離骨膜。根據(jù)所用的鋼板長度，用骨膜剝離器在骨膜外作股外側(cè)肌與骨膜間的皮下隧道，貼近骨面沿股骨縱軸順行向遠(yuǎn)端插入鋼板，使其盡可能貼近骨面。鋼板近端放在大粗隆的突出部，遠(yuǎn)端應(yīng)緊貼股骨外側(cè)中部。用克氏針臨時(shí)固定鋼板在大粗隆下0.5 cm處，透視鋼板位置恰當(dāng)后，于鋼板中部釘孔先打入1 枚皮質(zhì)螺釘固定鋼板，鎖釘導(dǎo)向器旋入近端股骨頸鎖定孔，導(dǎo)針沿導(dǎo)向器打入至股骨頭下0.5 cm，透視導(dǎo)針位置良好后，空心鉆鉆入，依次打入3 枚股骨頸鎖釘，向下牽拉術(shù)口分別擰入遠(yuǎn)端鎖釘。透視骨折復(fù)位及鎖釘位置是否良好，活動髖關(guān)節(jié)來觀察術(shù)后穩(wěn)定情況。C型臂X線機(jī)透視無誤后，沖洗傷口，放置負(fù)壓引流后，逐層縫合切口。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后早期行股四頭肌收縮練習(xí)及膝、踝、髖關(guān)節(jié)活動鍛煉。預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7 d，常規(guī)皮牽引2 周。定期拍攝X線片，根據(jù)骨痂的形成情況來決定下地負(fù)重的時(shí)間，大約3 周后可扶拐下床部分負(fù)重活動，待骨折愈合后方可完全負(fù)重。原有的內(nèi)科疾病繼續(xù)內(nèi)科治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～70 min，平均44 min；術(shù)中失血量為70～350 mL，平均110 mL。術(shù)后8 d有4 例出現(xiàn)中等量胸腔積液，由于是低蛋白血癥引發(fā)所致，在給予輸血和輸?shù)鞍缀?，胸腔積液吸收。有1 例患者的股骨頸鎖釘偏出股骨頭的外側(cè)，再次實(shí)施鎖釘調(diào)整手術(shù)。按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)［2］：優(yōu)29 例，良9 例，可2 例，優(yōu)良率95.0%?；颊咦詈缶鲈?，效果良好。

本組40 例術(shù)后骨折均效果滿意，經(jīng)2～14 個(gè)月的隨訪，按標(biāo)準(zhǔn)評定療效，結(jié)果見表1。

表1 40 例高齡股骨粗隆間骨折解剖鎖定板治療療效

結(jié)果顯示：閉合復(fù)位經(jīng)皮股骨近端解剖鎖定板治療高齡股骨粗隆間骨折優(yōu)良率達(dá)95.0%。骨折愈合時(shí)間11～l 4 周，僅1 例出現(xiàn)螺釘松動、脫出，無一例鋼板折彎、斷裂。

3 討論

股骨粗隆間骨折患者年齡普遍偏大，且合并有多種內(nèi)科疾病，如原發(fā)性高血壓、慢性冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、貧血、腦血栓等[3]。以往多采用非手術(shù)治療以防止并發(fā)癥的加重，患者通常需要臥床60～100 d，由于長期臥床所引發(fā)的壓瘡、肺炎、泌尿系感染、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥給老年患者帶來身心痛苦，嚴(yán)重者可致死亡。因此在詳細(xì)檢查過患者的內(nèi)科疾病并請內(nèi)科醫(yī)師會診后盡快采用手術(shù)治療的方法，使患者盡快恢復(fù)健康。近年來人們對高齡股骨粗隆間骨折偏向于實(shí)施早期手術(shù)治療，手術(shù)的目的是使骨斷端固定穩(wěn)定，以早期進(jìn)行無痛的功能鍛煉，盡早恢復(fù)患肢的功能[4]，從而減少臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥，防止髖內(nèi)翻畸形，降低病死率。

股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定方法有很多種，如DHS、DCS、鵝頭釘?shù)?。各種方法都有其自己的弊端，都或多或少會給患者帶來一定的并發(fā)癥。如DCS、DHS安裝加壓螺釘，需用組合式絞刀在股骨外側(cè)皮質(zhì)、股骨頭頸開孔，對骨質(zhì)損害大，術(shù)中可造成股骨外側(cè)皮質(zhì)崩裂，加重骨折損傷程度，難以牢固固定；此外，術(shù)后加壓螺釘切割股骨頭可致手術(shù)失敗，髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率亦較高，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者還可出現(xiàn)螺釘松脫及鋼板斷裂等并發(fā)癥[5]。

筆者在實(shí)際手術(shù)中均采用閉合復(fù)位經(jīng)皮股骨近端解剖鎖定板治療高齡股骨粗隆間骨折。解剖型鎖定板外形同關(guān)節(jié)處的骨骼相匹配，外形呈多平面，術(shù)中并不需要塑型，即使是在嚴(yán)重的粉碎性骨折中，亦可利用此鎖定板作為支撐使骨折部位復(fù)位。該鎖定板有左、右之分，頭部簿而寬，3 個(gè)孔呈倒“品”字分布，末端有2 個(gè)小孔，供克氏針臨時(shí)固定用；長度5～13孔，共5 種規(guī)格；各種長度松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨螺釘數(shù)枚。鎖定板符合人體的生物力學(xué)要求，穩(wěn)定而牢固，對骨折的恢復(fù)愈合很有好處，特別適用于股骨粗隆間骨折。本組40 例閉合復(fù)位經(jīng)皮股骨近端解剖鎖定板治療高齡股骨粗隆間骨折優(yōu)良率達(dá)95.0%。骨折愈合時(shí)間11～l 4 周，僅1 例出現(xiàn)螺釘松動、脫出，無一例鋼板折彎、斷裂。

綜上所述，采用閉合復(fù)合經(jīng)皮股骨近端解剖型鎖定板治療高齡股骨粗隆間骨折操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，安全牢靠，患者可很快下床活動，是治療高齡股骨粗隆間骨折理想的治療方法。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:870.

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[3]熊圣仁,施毅,俞維川,等.AO股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(4):343-344.

[4]羅偉初,李翠芳,黃小軍,等.內(nèi)固定治療75 例股骨粗隆骨折的體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(15):64-65.

[5]唐本森,向陽,尹培榮.解剖型鋼板內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折[J].貴州醫(yī)藥,2003,4(27):356-357.