許曉東

（張家港市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 張家港215600）

20世紀(jì)80年代由美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師協(xié)會(huì)提出了“藥學(xué)服務(wù)”，1990年正式為其定義——藥學(xué)人員利用藥學(xué)專業(yè)知識和工具，向社會(huì)公眾（包括醫(yī)藥護(hù)理人員，病人及其家屬和其他關(guān)心用藥的群體）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物應(yīng)用有關(guān)的服務(wù)，以提高藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適應(yīng)性，改善和提高人類的生活水平[1]。靜脈藥物配置中心（PIVAS）就是在創(chuàng)新實(shí)踐中開展的為臨床提供可靠保障的藥學(xué)服務(wù)模式[2]。在這種服務(wù)模式中，藥師作為實(shí)施的主體，向醫(yī)師、護(hù)士提供與藥物應(yīng)用有關(guān)的服務(wù)，達(dá)到合理用藥、安全用藥的最終目的。

2007年借醫(yī)院整體異地搬遷之機(jī)，我院正式成立PIVAS，現(xiàn)已承擔(dān)全院25個(gè)病區(qū)，每天2 400袋輸液量的靜脈配置任務(wù)，在審方、核對、配送等環(huán)節(jié)逐步形成了一套符合我院實(shí)際的特色藥學(xué)服務(wù)模式。

1 審核醫(yī)囑，建立與醫(yī)師、護(hù)士的交流平臺(tái)

醫(yī)生開好醫(yī)囑單后由電腦傳送至PIVAS，藥師利用PIVAS自帶的計(jì)算機(jī)審方系統(tǒng)，借助醫(yī)院提供的醫(yī)藥信息服務(wù)軟件、說明書以及相關(guān)專業(yè)知識等多種手段，發(fā)現(xiàn)潛在或?qū)嶋H存在的用藥問題，對醫(yī)師醫(yī)囑用藥的合理性進(jìn)行藥學(xué)審核，干預(yù)不合理醫(yī)囑，并做好相關(guān)書面記錄。對不合理醫(yī)囑，進(jìn)行歸納總結(jié)，分析不合理原因，定期在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公布，進(jìn)一步推廣合理用藥知識，提高醫(yī)院藥師價(jià)值。

統(tǒng)計(jì)分析我院2011年5月-2012年4月審核醫(yī)囑，共收集到不合理醫(yī)囑1 023次，其中系統(tǒng)攔截903次，占88.3%；藥師審核120次，占11.7%。其中不合理醫(yī)囑主要存在以下幾個(gè)問題：

1.1 同組藥物配伍不當(dāng)，例如脫氧核苷酸鈉注射液與其他藥物配伍，說明書中明確指出不要與其他注射液混用。

1.2 用藥頻度有誤，例如注射用氨曲南1日總量1次給予，既不符合藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，達(dá)不到有效抗菌目的，也不符合藥品說明書要求[3-4]。

1.3 藥物稀釋濃度不當(dāng)，例如注射液應(yīng)稀釋成1 mg/mL的溶液后緩慢靜脈滴注。

1.4 溶媒選擇不當(dāng)，例如頭孢地嗪在葡萄糖中不能長期保持穩(wěn)定，靜脈滴注需時(shí)較長，建議加入生理鹽水稀釋；而多烯磷脂酰膽堿則嚴(yán)禁用氯化鈉等電解質(zhì)溶液稀釋，只能使用葡萄糖溶液作稀釋劑[5]。1.5其他，包括醫(yī)師、護(hù)士錄入醫(yī)囑等。

借助審核醫(yī)囑這個(gè)交流平臺(tái)，我院PIVAS藥師獲得了臨床醫(yī)師和護(hù)士的信任，現(xiàn)在臨床醫(yī)師和護(hù)士遇到用藥相關(guān)的問題，首先想到的是咨詢藥師，大大提高了PIVAS藥師工作的積極性。

2 出倉核對，加強(qiáng)責(zé)任心，健全賬冊登記制度

我院PIVAS排藥后共進(jìn)行4步核對，即排藥時(shí)核對、入倉前核對、沖配核對、出倉核對。其中出倉核對是對成品輸液的核對，是保證輸液準(zhǔn)確性的最后一次核對。在這個(gè)環(huán)節(jié)，藥師除必備的藥學(xué)專業(yè)知識外，更應(yīng)有愛崗敬業(yè)的精神，必須把細(xì)心、耐心放在第一位。出倉核對分3步走：首先核對輸液配伍合理性，其次逐一核對空安瓿藥品名和數(shù)量是否和瓶簽相符，保證藥品沖配準(zhǔn)確無誤，最后還需進(jìn)行輸液袋外觀檢查，保證輸液準(zhǔn)確無誤，對問題輸液及時(shí)做好登記工作。統(tǒng)計(jì)我院2011年5月-2012年4月出倉核對環(huán)節(jié)共糾正成品不合格輸液350次，結(jié)果見表1。

表1 成品輸液不合格情況統(tǒng)計(jì)分析

表1結(jié)果顯示，成品輸液不合格的原因中，輸液袋漏液所占比重最大（53.43%）。針對這一情況，我科專門組織加藥護(hù)士練習(xí)沖配操作，規(guī)范操作流程，同時(shí)集思廣益，改進(jìn)倉內(nèi)藥品擺放。通過一系列的舉措，輸液漏液不合格數(shù)由前6個(gè)月120次降至后6個(gè)月67次，大大減少了藥品浪費(fèi)。

PIVAS藥師將問題輸液及時(shí)登記在冊，并每月做好統(tǒng)計(jì)工作，不僅可以避免患者輸液缺失，而且通過表格直觀清晰地反映了存在的問題。藥師通過統(tǒng)計(jì)分析不合格情況，及時(shí)采取相應(yīng)的改善措施，減少藥品損耗，確保了我院成品輸液合格率100%，未發(fā)生1例因輸液質(zhì)量引起的醫(yī)療糾紛。

3 軌道小車，配送中保證輸液質(zhì)量

PIVAS采用現(xiàn)代化的物流軌道傳輸系統(tǒng)完成病區(qū)藥物傳送任務(wù)。軌道小車能將藥物快速、安全、準(zhǔn)確地運(yùn)送至各病區(qū)，它大大改善了PIVAS工作環(huán)境，節(jié)約了人力資源，同時(shí)提高了工作效率[6]。PIVAS每天發(fā)送軌道小車200余車次，除傳染科外的23個(gè)病區(qū)。軌道小車必須每天做抗感染控制，確保輸液不被污染。每一車次發(fā)送都需做小車運(yùn)行記錄，登記出車時(shí)間、小車編號、目標(biāo)病區(qū)、輸液批次、輸液數(shù)量等。這些措施能保證成品輸液在規(guī)定時(shí)間內(nèi)安全地配送至病區(qū)，如若延誤或出現(xiàn)輸液丟失可直接追查到相應(yīng)環(huán)節(jié)[7]。軌道小車的運(yùn)用已成為我院PIVAS一大特色。

4 互助學(xué)習(xí)，建立科室文化，提升藥學(xué)服務(wù)

科室文化可以理解為科室的觀念形態(tài)、文化形式和價(jià)值體系的總和，是科室員工信念和凝聚力的體現(xiàn)，即以人為本，以“誠信”為基礎(chǔ)的科室文化[8]。PIVAS每周組織一次科室例會(huì)，內(nèi)容涉及科室質(zhì)量管理中存在的問題，實(shí)際工作中改進(jìn)的方法，其次組織高年資藥師主持學(xué)習(xí)最新藥學(xué)知識，豐富科室藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵?，F(xiàn)在還開展了每月下病區(qū)質(zhì)量回訪工作，將回訪內(nèi)容及時(shí)在例會(huì)上提出，參與討論。整個(gè)例會(huì)以討論的形式展開。如：針對進(jìn)倉前核對準(zhǔn)確率不理想，由原來同步核對整張瓶簽上的溶媒藥物，改為兩人分別核對溶媒、藥物，調(diào)整后既提高了核對速度，又提高了準(zhǔn)確率。在質(zhì)量回訪中，腫瘤科反映藥物批次與臨床使用存在誤差。針對這一問題，PIVAS通過組織藥師學(xué)習(xí)腫瘤科相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)和藥物知識，將需化療前、后使用的藥物，放入合適的批次中，讓藥物使用更合理，同時(shí)避免了臨床輸液續(xù)接難的問題。

科室例會(huì)中，藥師對目前存在的問題進(jìn)行了相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)，針對實(shí)際問題做了詳細(xì)地分析，并采取了切實(shí)有效的措施，認(rèn)真做好了輸液質(zhì)量控制。每周例會(huì)不僅讓PIVAS藥師提高了崗位責(zé)任感，增強(qiáng)了同事凝聚力，同時(shí)也推進(jìn)了PIVAS藥學(xué)服務(wù)工作的開展。

5 結(jié)語

隨著我國醫(yī)療制度的不斷完善，醫(yī)院藥師的工作開始從以“物”為中心的傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)向以“病人為中心”的現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)化[9-10]。我院PIVAS多形式的藥學(xué)服務(wù)正在臨床工作中突顯成效，但在此過程中仍不斷顯現(xiàn)出很多不足，藥師正積極接受更多更新的專業(yè)知識教育，完善服務(wù)模式，真正發(fā)揮藥師的業(yè)務(wù)專長，保障臨床安全、合理用藥，提升藥師在醫(yī)院藥物治療中的地位。

[1]時(shí)萍，柳艷平，曹志紅，等.我院藥學(xué)服務(wù)模式的實(shí)踐與探討[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（2）：38-40.

[2]盧來春，傅若秋，趙艷艷，等.我院靜脈藥物配置中心的建立及運(yùn)行效果探討[J].中國藥房，2010，21（13）：1189-1190.

[3]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：69.

[4]金有豫，高潤霖.中國國家處方集[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：409-411.

[5]郝志英.靜脈藥物配置中心不合理用藥情況分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30（3）：382-383.

[6]羅小瑜，唐瑛，辜錦燕.軌道小車物流傳輸系統(tǒng)在我院的運(yùn)行狀況及效益分析[J].醫(yī)療裝備，2009，22（11）：75-76.

[7]史文秀，趙春芝，張久星，等.靜脈藥物配置中心用藥安全管理[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31（1）：122-123.

[8]張海波，趙萍，張小林，等.品管圈在藥房精益化管理中的探索與實(shí)踐[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（8）：41-44.

[9]江智明.醫(yī)院藥學(xué)的現(xiàn)狀及最新進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（3）：135-137.

[10]陳克林.醫(yī)院藥學(xué)的轉(zhuǎn)型與發(fā)展[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（5）：378.