莫家彬 賈紅明 張冠業(yè)

結(jié)腸十二指腸瘺是結(jié)腸癌的一個(gè)罕見并發(fā)癥。典型的臨床表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐、消瘦、貧血等，容易誤診而延誤病情，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。鋇劑灌腸、上消化道鋇餐均能較好地顯示瘺道，口服造影劑CT檢查，配合低張?jiān)鰪?qiáng)掃描、MPR后處理等技術(shù)，CT在評估原發(fā)病灶的局部侵犯、轉(zhuǎn)移范圍方面、瘺道的精確顯示等都很有價(jià)值。佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院影像科通過CT檢查成功診斷橫結(jié)腸癌致結(jié)腸十二指腸瘺1 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，67 歲，因“上腹部脹痛2 個(gè)月，加重伴嘔吐、腹瀉3 d”入院，患者3 個(gè)月前因活動(dòng)后氣促乏力，門診查血紅蛋白（Hb） 54 g/L，予補(bǔ)充鐵劑等治療。患者2 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，呈陣發(fā)性，無惡心、嘔吐，無腹瀉、黑便，無發(fā)熱。3 d前上腹脹痛加重，伴嘔吐惡臭內(nèi)容物，進(jìn)食約1 h后排黃綠色水樣便。發(fā)病以來體重明顯減輕。以“急性胃腸炎，貧血”收住入院。入院查體：神志清，精神差，慢性病容，消瘦貧血貌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺查體未見異常。上腹部飽滿，右上腹壓痛，無肌緊張及反跳痛，右上腹部未見觸及明確腫塊，腸鳴音活躍，移動(dòng)性濁音陰性。入院后查血壓128/60 mmHg,心率85 次/min，血常規(guī)示RBC 4.38×1012/L，Hb 82 g/L，糞便隱血試驗(yàn)陰性。患者2年前行胃十二指腸鏡檢查未見明確異常。本次入院后患者因嘔吐劇烈，拒絕行胃十二指腸鏡及上消化道鋇餐檢查。上腹部CT平掃示右橫結(jié)腸管壁增厚，局部腸腔反常增寬、固定，與十二指腸降部粘連，分界不清（圖1），增強(qiáng)掃描掃描示右橫結(jié)腸病灶不均勻強(qiáng)化，累及十二指腸（圖2）。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及CT征象，考慮結(jié)腸癌侵犯十二指腸并瘺管形成可能，次日予口服3%泛影葡胺300 mL，檢查前10 min臀部肌內(nèi)注射654-2 減低腸張力，于病灶部位掃描并行MPR重建，右橫結(jié)腸與十二指腸前壁間可見瘺管相通（圖3、圖4）。隨后患者行結(jié)腸鏡檢查并行活檢，證實(shí)為結(jié)腸肝曲腺癌?；颊咭蟊Ｊ刂委?，自動(dòng)出院，3 個(gè)月后死亡。

圖1 CT平掃示右橫結(jié)腸（長箭頭）管壁增厚，局部腸腔增寬、固定，與十二指腸降部（短箭頭）粘連，分界不清

圖2 增強(qiáng)掃描掃描示右橫結(jié)腸病灶（長箭頭）不均勻強(qiáng)化，累及十二指腸（短箭頭）

圖3 口服造影劑后，軸位示右橫結(jié)腸（長箭頭）與十二指腸降部（短箭頭）間可見瘺管（粗箭頭）相通

圖4 口服造影劑后，斜冠狀位示造影劑經(jīng)過瘺管（粗箭頭）自十二指腸降部（短箭頭）進(jìn)入右橫結(jié)腸（長箭頭）

2 討論

結(jié)腸癌好發(fā)年齡為60～80 歲，結(jié)腸癌侵犯十二指腸并導(dǎo)致惡性瘺道形成是非常罕見的[1]。Haldane[2]在1862年報(bào)道了第1 例結(jié)腸十二指腸瘺病例。隨后1 個(gè)世紀(jì)有將近1400 例的右半結(jié)腸癌報(bào)道，但僅僅發(fā)現(xiàn)2 例結(jié)腸十二指腸瘺[3]。1951年，Hershenson和kirsner[4]報(bào)道在8100 例尸體解剖中僅發(fā)現(xiàn)1 例。有報(bào)道估計(jì)結(jié)腸癌合并十二指腸瘺的發(fā)病率約在1/900[5]。因?yàn)闃O其罕見，幾乎都是單個(gè)病例報(bào)道。惡性結(jié)腸十二指腸瘺患者的臨床表現(xiàn)可以是源自原發(fā)灶本身、瘺道、轉(zhuǎn)移灶。瘺道常導(dǎo)致腹瀉、嘔吐及明顯的消瘦。有報(bào)道認(rèn)為十二指腸的膽汁鹽進(jìn)入結(jié)腸使結(jié)腸黏膜受到刺激導(dǎo)致腹瀉[6]。嘔吐物中含有糞便成分，打嗝可有糞臭味是典型的臨床癥狀[7]。有些患者會(huì)表現(xiàn)為胃腸道失血。本研究中的患者既有原發(fā)腫瘤的癥狀，也有瘺口所致的癥狀表現(xiàn)。本例患者有慢性上腹部脹痛，體重減輕，腹瀉，嘔吐，首發(fā)癥狀是不明原因的貧血，但入院后糞便隱血試驗(yàn)為陰性，考慮貧血原因?yàn)榀浌苤履c管營養(yǎng)吸收障礙所致。

診斷惡性結(jié)腸十二指腸瘺檢查方法多樣，以往報(bào)告認(rèn)為首選鋇劑灌腸檢查，可以明確是否有結(jié)腸十二指腸分流現(xiàn)象，其次選擇纖維結(jié)腸鏡檢查，直接窺視病灶，取活組織檢查，如纖維腸鏡直接進(jìn)入小腸，即可確定內(nèi)瘺的存在。但合并遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻者，纖維腸鏡或鋇劑通過困難，此時(shí)可選用胃十二指腸鏡，如發(fā)現(xiàn)十二指腸有瘺口并有糞水溢出，即可確診。選擇鋇餐造影，可見十二指腸至大腸的分流道[8]。有學(xué)者認(rèn)為，鋇劑灌腸看起來比上消化道鋇餐更好勾畫出瘺道[1]。CT檢查在評估原發(fā)病灶的局部侵犯和轉(zhuǎn)移范圍方面都有很大的價(jià)值。本研究充分利用螺旋CT快速成像、多體位觀察、低張?jiān)鰪?qiáng)等技術(shù)，配合口服造影劑，加上后處理，綜合分析，大大提高了對該病的診斷準(zhǔn)確率。本研究診斷原發(fā)灶時(shí)口服清水行增強(qiáng)掃描，避免口服造影掩蓋常規(guī)黏膜的細(xì)小病變，對懷疑瘺道形成時(shí)口服3%泛影葡胺，配合低張掃描技術(shù)，MPR重建，能清晰、準(zhǔn)確地顯示瘺道。MRI由于對患者的要求高，掃描時(shí)間長，對瘺的顯示不如螺旋CT低張?jiān)鰪?qiáng)掃描，可作為補(bǔ)充手段。本組研究的不足之處在病例數(shù)少，缺少胃十二指腸鏡、上消化道造影及鋇劑的對比研究。結(jié)果顯示，螺旋CT檢查能較好地顯示原發(fā)灶及瘺道，患者檢查無痛苦，是簡單、實(shí)用的方法，特別是不能配合做結(jié)腸鏡及胃十二指腸鏡的患者，意義更為重要。

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