孟杰

鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的麻醉方法較多，由于鎖骨及其軟組織區(qū)域受頸叢及臂叢神經(jīng)的雙重支配[1-2]，因此單純的頸叢阻滯或臂叢阻滯麻醉均不能取得良好的麻醉效果，造成患者術(shù)中不適。因此，如何選擇安全、有效的麻醉方法值得探討。本研究總結(jié)98 例鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者，對比3 種不同麻醉方式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2012年1月于滎陽市人民醫(yī)院行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的患者98 例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡21～76 歲，手術(shù)時(shí)間最短90 min，最長180 min。隨機(jī)分成3組，單純臂叢神經(jīng)阻滯組（A組，n=30）；單純頸叢神經(jīng)阻滯組（B組，n=32）；臂叢加頸淺叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯組（C組，n=36）。術(shù)前檢查3 組患者均無高血壓、糖尿病等病史，肝、腎功能正常。3 組患者在年齡、體重、手術(shù)種類差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 3 組患者麻醉前30 min肌內(nèi)注射地西泮8～10 mg，阿托品0.5 mg。臂叢加頸淺叢神經(jīng)聯(lián)合麻醉患者入手術(shù)室后平臥頭偏向健側(cè)，常規(guī)皮膚消毒，取前中斜角肌肌間溝頂點(diǎn)，沿骶尾方向緩慢進(jìn)針，待患者訴指尖出現(xiàn)異感，回吸針管內(nèi)無血及腦脊液，注入2%利多卡因和0.75%左布比卡因1∶1合劑15～20 mL，5～10 min后觀察麻醉效果，成功后再作頸叢阻滯。頸叢麻醉取胸鎖乳突肌后緣點(diǎn)與頸外靜脈交點(diǎn)下1.5 cm為穿刺點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒后，針頭向下內(nèi)方向進(jìn)針，穿過淺筋膜時(shí)有一個(gè)突破感，再進(jìn)針少許，回抽無血，無腦脊液后將同樣的局麻藥3～5 mL注入即可。單純臂叢神經(jīng)和頸叢神經(jīng)阻滯用藥及穿刺方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]注入藥物30 min后，采用針刺手術(shù)區(qū)域的方法測試阻滯效果。優(yōu)：完全無痛，術(shù)中不需要輔用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，患者安靜；良：手術(shù)也無痛，但術(shù)中牽拉時(shí)，患者訴不適或輕輔用少量鎮(zhèn)靜藥，如咪唑安定；欠佳：手術(shù)部分有刺痛，阻滯不全面，術(shù)中除輔用上述鎮(zhèn)靜藥外，尚需加少量氯胺酮；失?。菏中g(shù)區(qū)域全部有刺痛，需改全身麻醉。其中優(yōu)，良和欠佳屬阻滯成功。并且密切觀察3 組患者術(shù)后有無血壓升高、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

C組患者手術(shù)過程中無不適，能很好地配合手術(shù)完成，麻醉效果確切，與A組和B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)中A組出現(xiàn)2 例膈神經(jīng)阻滯；B組喉返神經(jīng)阻滯1 例，膈神經(jīng)阻滯2 例；術(shù)后3 組患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，多為頭暈、惡心，給予對癥治療后均緩解，3 組不良反應(yīng)。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3 組鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者麻醉方法效果比較（例）

3 討論

鎖骨骨折是較為常見的外傷，其手術(shù)麻醉方法在臨床尚有爭議。鎖骨骨折內(nèi)固定有多種的麻醉方式，包括神經(jīng)阻滯、局部麻醉和全身麻醉等。局部麻醉一般麻醉效果不完全，術(shù)中患者多有不適、疼痛，甚至不能配合手術(shù)；全身麻醉效果很好，但是全身麻醉的并發(fā)癥較多且不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，而且全身麻醉費(fèi)用較高，增加患者負(fù)擔(dān)，神經(jīng)阻滯是目前臨床較為常用的麻醉方法。但是由于鎖骨及其軟組織區(qū)域受特殊的神經(jīng)解剖特點(diǎn)，即受發(fā)自C3～C4神經(jīng)根的頸叢神經(jīng)和發(fā)自C5～C6神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)雙重支配。因此，單純的臂叢或頸叢神經(jīng)阻滯麻醉成功率較低，不能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。本研究表明，采用臂叢和頸叢聯(lián)合阻滯的麻醉方法可以提高麻醉效果，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。同時(shí)聯(lián)合阻滯操作簡單，患者可保持清醒的狀態(tài)，相對于全身麻醉更易觀察患者的生命體征變化，避免由于全身麻醉而引起的各種不良反應(yīng)的發(fā)生，是臨床實(shí)施鎖骨內(nèi)固定術(shù)較為理想的麻醉方法。

頸、臂叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯操作雖簡單，在實(shí)施麻醉時(shí)應(yīng)注意進(jìn)針深度，僅需阻滯頸淺叢神經(jīng)，避免阻滯深叢時(shí)損傷椎動(dòng)脈造成血腫、膈神經(jīng)阻滯及喉返神經(jīng)阻滯等不良反應(yīng)的發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)立即吸氧治療，同時(shí)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。對于老年患者應(yīng)掌握麻醉藥物的劑量，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，以達(dá)到良好的臨床效果。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1060.

[2]杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：929-931.

[3]王愛梅.鎖骨骨折術(shù)內(nèi)固定術(shù)的麻醉選擇[J].河北醫(yī)藥,2010,32(12):1603-1604.