楊日輝 黃品 趙紅煒 黃文東

腹腔鏡因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，近年來得到了廣泛的應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)近年來則成為治療需手術(shù)切除類膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)多采用氣管插管全麻，瑞芬太尼為起效快、作用時間短的阿片類藥物，其可控性強且無阿片蓄積效應(yīng)，并且不會發(fā)生遲發(fā)性呼吸抑制[3]，丙泊酚作為短效靜脈麻醉藥，兩者合用于氣管插管全麻維持，可縮短患者的麻醉蘇醒期，非常適合應(yīng)用于時間較短的手術(shù)[4]。本研究旨在觀察瑞芬太尼丙泊酚全憑靜脈麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉效果，并與丙泊酚異氟醚靜吸復(fù)合麻醉進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月～2012年7月期間佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院診治的60 例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，隨機將其分為對照組（丙泊酚異氟醚靜吸復(fù)合麻醉）和觀察組（瑞芬太尼丙泊酚全憑靜脈麻醉），每組30 例。對照組男18 例，女12 例，年齡20～66 歲，平均（41±10）歲，體重43～76 kg，平均（58±11）kg；觀察組患者男17 例，女13 例，年齡20～67 歲，平均（41±10）歲，體重42～77 kg，平均（58±12）kg。兩組患者術(shù)前均未服用過鎮(zhèn)靜劑，無藥物濫用史、嗜酒史，已排除掉有阿片類及丙泊酚藥物過敏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全的患者。兩組患者在年齡、體重、性別和原發(fā)病等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者進入手術(shù)室后，開放靜脈輸入乳酸林格氏液，面罩吸純氧3 min后，兩組均以咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)后氣管插管，術(shù)中機控呼吸，觀察組以丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1的速度用微量泵靜脈輸注維持麻醉。對照組以微量泵靜脈輸注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1復(fù)合吸入2%～3%異氟醚進行麻醉維持，兩組患者必要時均間斷靜脈追加維庫溴銨維持肌肉松弛；兩組術(shù)中均采用CO2氣腹，腹內(nèi)壓控制在12～14 mmHg。觀察組于手術(shù)結(jié)束前5 min停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注；對照組手術(shù)結(jié)束前15 min停止吸入異氟醚，手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注丙泊酚。待患者恢復(fù)自主呼吸時給予新斯的明拮抗殘留肌松藥，分鐘通氣量滿意、吸入空氣5 min血氧飽和度>95%、保護反射活躍時拔除氣管插管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 在進入手術(shù)室（T0）、氣腹前（T1）、氣腹后5 min（T2），以及手術(shù)結(jié)束（T3）4 個時間點，對兩組血壓［收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)］和心率（HR）的變化進行觀察和比較；并對兩組患者手術(shù)時間、呼之睜眼時間以及拔管時間進行對比；采用OAAS評分對兩組患者拔管時的清醒程度進行評價比較；術(shù)后24 h內(nèi)對患者進行隨訪，隨訪內(nèi)容為：術(shù)中知曉，術(shù)中疼痛，術(shù)后嘔吐、惡心，并對兩組的隨訪結(jié)果進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各個時間點血壓和心率變化情況 對照組在T2時的SBP、DBP均明顯比T0時高，該組患者的HR在T2以及T3則均明顯高于T0時，前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組同項目同時間點前后比較，則變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T2時對照組的DBP高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；T2及T3時，對照組SBP、HR明顯高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除患者各個時間點血壓和心率變化情況（±s）

表1 兩組腹腔鏡膽囊切除患者各個時間點血壓和心率變化情況（±s）

注：與本組T0比較，aP<0.05；與對照組同時間點比較，bP<0.05

指標(biāo) 對照組(n=30) 觀察組(n=30)SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)T0 131±18 76±9 76±8 131±18 75±9 73±9 T1 128±11 72±9 71±11 120±15 64±8 65±5 T2 146±12a 87±10a 88±7a 128±11b 70±9b 70±6b T3 137±19 70±14 83±13a 127±17b 71±11 73±12b

2.2 兩組患者手術(shù)時間、睜眼時間、拔管時間及OAAS評分

在手術(shù)時間、睜眼時間及拔管時間方面比較，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組拔管后5 min OAAS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除患者患者手術(shù)時間、睜眼時間、拔管時間及OAAS評分比較（±s）

表2 兩組腹腔鏡膽囊切除患者患者手術(shù)時間、睜眼時間、拔管時間及OAAS評分比較（±s）

注：患者拔管時的清醒程度OAAS評分[5]，拔管后5 min用正常聲音呼患者名，患者反應(yīng)迅速應(yīng)答清晰為5 分；反應(yīng)遲鈍語速緩慢為4 分；大聲或反復(fù)呼名才有反應(yīng)且言語模糊目光呆滯為3 分；大聲反復(fù)呼名配合輕推（拍）才有反應(yīng)為2 分，昏睡，大聲反復(fù)呼名及輕推（拍）均無反應(yīng)，為1 分

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 睜眼時間(min) 拔管時間(min) OAAS評分(分)觀察組 30 38.8±9.3 11.3±6.1 11.9±6.9 4.2±0.3對照組 30 39.3±8.7 11.6±5.9 12.1±6.8 3.2±0.4 t值 0.215 0.194 0.113 10.954 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.3 術(shù)后24 h隨訪結(jié)果 兩組患者均無術(shù)中知曉及術(shù)中疼痛，觀察組中3 例患者出現(xiàn)術(shù)后嘔吐、惡心，對照組有11 例術(shù)后發(fā)生嘔吐、惡心，觀察組術(shù)后嘔吐、惡心發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后24 h隨訪結(jié)果（例）

3 討論

目前，臨床上腹腔鏡膽囊切除術(shù)多采取氣管插管全麻，但全麻下術(shù)中二氧化碳氣腹等刺激可引起較大的應(yīng)激反應(yīng)[6]，如何選擇合適的鎮(zhèn)痛藥以減輕應(yīng)激反應(yīng)、維護循環(huán)功能穩(wěn)定、減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥就顯得尤為重要[7]。

瑞芬太尼作為新型μ型阿片受體激動劑，是鎮(zhèn)痛作用超強的短效阿片麻醉藥，主要通過非特異性酯酶水解進行代謝[8]，其代謝不受肝腎功能的影響，具有起效快、清除快、持續(xù)輸注半衰期短、長時間輸注無蓄積的特點，且瑞芬太尼無延遲性呼吸抵制，停藥后患者可迅速恢復(fù)，為可控性好的理想的鎮(zhèn)痛藥[3,9]。丙泊酚作為短效靜脈麻醉藥物，具有起效快、血漿清除率高以及蘇醒迅速等特點[10]。瑞芬太尼、丙泊酚合用作為全憑靜脈麻醉的理想搭配方法，兩藥的藥代、藥效動力學(xué)模式互為補充，發(fā)揮協(xié)同作用，能夠更好抑制手術(shù)和CO2氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)，維護循環(huán)功能穩(wěn)定，降低圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率，確保順利完成手術(shù)[11]。

本研究中，對照組在T2時SBP、DBP和HR均明顯比T0時高，HR值則在T2、T3時均高于T0時，觀察組的各項數(shù)值在T2、T3時與T0時比較，則無明顯變化；T2時對照組的SBP、DBP、HR均高于觀察組，T3時對照組的SBP、HR高于觀察組，說明觀察組應(yīng)用的瑞芬太尼丙泊酚全憑靜脈麻醉相較于對照組應(yīng)用的丙泊酚異氟醚靜吸復(fù)合麻醉，對患者術(shù)中血壓及心率的穩(wěn)定性更為有利，并能更好地抑制患者在術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。研究結(jié)果還表明，兩種麻醉方法的術(shù)后蘇醒時間及拔管時間差異均不大，但觀察組拔管后5 min OAAS評分則明顯高于對照組；兩組術(shù)后24 h隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組術(shù)后嘔吐惡心例數(shù)明顯高于觀察組，這可能與吸入異氟醚可致嘔吐有關(guān)[12]。

總而言之，瑞芬太尼丙泊酚全憑靜脈麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，麻醉效果良好，術(shù)中患者血壓及心率更為穩(wěn)定且能更好地抑制CO2氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后蘇醒快、蘇醒質(zhì)量好，還可以有效減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[12]。因此，瑞芬太尼丙泊酚全憑靜脈麻醉是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中一種安全、有效的麻醉方法，值得臨床推廣。

[1]Watanabe M,Shimizu H,Kikuchi C.Anesthetic management with remifentanil infusion during laparoscopic cholecystectomy[J].Display Setting，2009,58（10）：1232-1235.

[2]楊家駒，鄧新波，陶建平，等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010,10（4）：79-82.

[3]賴學(xué)文，莫慧飛，薛婷媛.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚與芬太尼復(fù)合異丙酚在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果比較[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012,23（2）：81-82.

[4]王建剛，呂潔萍.七氟醚和異丙酚全身麻醉對膽囊切除術(shù)中血流動力學(xué)的影響[J].實用醫(yī)技雜志，2009，16(7)：517-519.

[5]杭燕南,莊心良,蔣豪.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:263-267.

[6]蔡星三.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中的血流動力學(xué)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(16):57-58.

[7]羅學(xué)宇.七氟烷與異丙酚全麻維持對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛的影響比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2012,9(2):122-124.

[8]段玉屏,杜慶菊.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注靜脈全麻在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2011,22(9):1095-1096.

[9]謝玉珍,張國慶.帕瑞昔布鈉預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合全麻術(shù)后躁動的臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,14(3):66.

[10]關(guān)雷,于浩杰,李群.不同鎮(zhèn)痛方式對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血漿皮質(zhì)醇和血糖的影響[J].中國實驗診斷學(xué),2011,15(7):1150-1152.

[11]White PF.The changing role of nonopioid analgesic techniques in the management of postoperative pain［J］.Anesth Analg，2005,101(1):5.

[12]林樹勇,程碧珍,莊少惠,等.兩種靜脈給藥方式在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(18):31-32.