韓 霞

(深圳市福田區(qū)中醫(yī)院,廣東深圳518034)

更年期功能失調(diào)性子宮出血(簡(jiǎn)稱更年期功血),是婦科臨床常見(jiàn)的急、重癥,約占全部功血的50%。主要由下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸功能失調(diào),雌激素(E2)減少,而卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)升高等,導(dǎo)致卵泡成熟、排卵障礙,出現(xiàn)不規(guī)律陰道出血、月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期長(zhǎng)短不一、出血量時(shí)多時(shí)少(嚴(yán)重時(shí)可大出血),多伴貧血、情緒障礙和心理問(wèn)題。西醫(yī)刮宮或激素止血等治療的不良反應(yīng)和不完全止血,易致病情反復(fù)、經(jīng)久難愈。更年期功血屬中醫(yī)“崩漏”的范疇,筆者采用中藥聯(lián)合心理干預(yù)治療更年期功血,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 112例病例來(lái)自2009年6月-2012年9月來(lái)我院就診患者,經(jīng)診斷性刮宮、病理、B超、治療室檢驗(yàn)診斷為更年期功血,年齡42～59歲;病程2～24個(gè)月;子宮內(nèi)膜厚度0.7～1.5 cm;血紅蛋白>50 g/L。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組各56例,2組患者平均年齡、病程、子宮內(nèi)膜厚度、出血天數(shù)、血紅蛋白定量比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=56)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《現(xiàn)代老年婦科學(xué)》中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。1)發(fā)病年齡為40～55歲;2)臨床表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血,經(jīng)期長(zhǎng)短不一,出血量或多或少,甚至大量出血;3)婦科檢查及B超盆腔檢查均無(wú)子宮及附件器質(zhì)性病變;4)出血期或經(jīng)前期診斷性刮宮,子宮內(nèi)膜呈簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng);5)基礎(chǔ)體溫測(cè)定均呈單相型。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中血瘀證進(jìn)行辨證。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 服藥前全面刮宮,盡量清除子宮內(nèi)膜,并于刮宮第1天起,口服米非司酮10 mg,每日1次,連服3月。

1.3.2 對(duì)照組

1.3.2.1 心理干預(yù) 首先征得患者同意,講明干預(yù)的目的,建立良好關(guān)系,使之積極配合;支持性心理治療,醫(yī)生通過(guò)給患者以保證、疏泄、解釋、教育、鼓勵(lì)、暗示及環(huán)境改變等基本心理治療技術(shù),給病人以精神支持,增強(qiáng)病人的防御功能,減輕病人的焦慮不安,獲得安全感;醫(yī)生要善于傾聽(tīng),鼓勵(lì)患者毫無(wú)顧慮的訴說(shuō),給患者以強(qiáng)有力的精神支持,對(duì)病人訴說(shuō)不加評(píng)判地接受和設(shè)身處地地理解,強(qiáng)調(diào)經(jīng)過(guò)適當(dāng)步驟可以好轉(zhuǎn),幫助病人建立信心和希望;解除患者顧慮,安定情緒,培養(yǎng)興趣,激發(fā)生活樂(lè)趣,加強(qiáng)鍛煉及戶外活動(dòng)。

1.3.2.2 認(rèn)知療法 此治療以改變病人對(duì)一些事物的認(rèn)識(shí)為主要目標(biāo),是通過(guò)幫助患者改變認(rèn)知中的不合理成分,調(diào)整其錯(cuò)誤、歪曲的思維想象、信念,擺脫消極觀念,接受新的、正確的思想,以消除不適應(yīng)行為和情緒反應(yīng)。常用策略包括教育、認(rèn)知重建、角色轉(zhuǎn)換等。給患者建立一個(gè)寬松愉悅的環(huán)境?；颊咝睦砀深A(yù)前后進(jìn)行癥狀自評(píng)量表和社會(huì)支持評(píng)定量表評(píng)定,計(jì)算其積分,觀察其治療前后的變化。

1.3.2.3 中藥治療 安坤湯,藥物組成:桃仁、當(dāng)歸、黃芪、赤芍、牡丹皮、桂枝、大黃、甘草,具有破血行瘀、補(bǔ)血止血、調(diào)經(jīng)止痛、健脾益氣、陰陽(yáng)共濟(jì)之功,常規(guī)水煎服,日1劑,每日2次,1月為1療程,連用3個(gè)療程。

1.4 指標(biāo)觀察 止血情況:每天問(wèn)診1次,記錄停止出血且在治療期間無(wú)反復(fù)出血的治療天數(shù)。貧血治療:治療結(jié)束時(shí)取血檢測(cè)白紅蛋白(Hb)含量,Hb<110 g/L為貧血,計(jì)算貧血率=貧血÷56×100%。B超觀察子宮內(nèi)膜厚度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1)中醫(yī)癥狀療效評(píng)價(jià),參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效,療效指數(shù)(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈:療效指數(shù)≥90%,顯效:療效指數(shù)≥66.67%,有效:療效指數(shù)≥33.3%,無(wú)效:療效指數(shù)<33.3。2)臨床療效判定,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)功血療效標(biāo)準(zhǔn)[1],痊愈:控制出血后,連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期的經(jīng)期、月經(jīng)量均正常,自覺(jué)癥狀消失,血紅蛋白100 g/L以上,恢復(fù)正常排卵,或更年期婦女血止絕經(jīng)者;顯效:控制出血后,月經(jīng)周期、經(jīng)期、月經(jīng)量基本正常,但經(jīng)期仍較長(zhǎng)(7～10 d),自覺(jué)癥狀基本消失,血紅蛋白100 g/L以上;有效:月經(jīng)周期、經(jīng)期、部分自覺(jué)癥狀得到明顯改善,月經(jīng)量減少,血紅蛋白>80 g/L;無(wú)效:以上各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)改善者?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。3)不良反應(yīng)觀察:用藥期間每月復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能,停藥后繼續(xù)隨訪3個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,2組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn),治療前后均數(shù)自身對(duì)照,采用配對(duì)t′檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(f)和百分率(P)表示,采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用 Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 2組止血、貧血治療情況比較 見(jiàn)表2。

表2 2組止血、貧血治療情況的比較±s,n=56)

表2 2組止血、貧血治療情況的比較±s,n=56)

注:與對(duì)照組比較,##P<0.01。

組 別 止血時(shí)間/d 貧血+ - 陽(yáng)性率/%治療組 10.4±3.0## 52 4 92.86##對(duì)照組 5.2±2.1 36 20 64.29

2.2 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較±s,n=56) cm

表3 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較±s,n=56) cm

注:與對(duì)照組比較,#P<0.05;與本組治療前比較,■■P<0.01。

組 別 子宮內(nèi)膜厚度治療前 治療后治療組 1.66±0.30 0.54±0.16#■■對(duì)照組 1.56±0.27 0.76±0.23■■

2.3 2組中醫(yī)癥狀臨床療效比較 見(jiàn)表4。

表4 2組中醫(yī)癥狀臨床療效比較(n=56) 例/%

2.4 2組臨床療效結(jié)果比較 見(jiàn)表5。

表5 2組臨床療效結(jié)果比較(n=56) 例/%

2.5 不良反應(yīng) 治療過(guò)程所有患者肝腎功能、血脂及體質(zhì)量均無(wú)明顯變化,其中治療組均無(wú)任何不良反應(yīng),對(duì)照組有 9例出現(xiàn)輕微潮熱、出汗、心悸,經(jīng)一般處理后都能緩解,無(wú)須停藥。

3 討論

更年期功血屬于中醫(yī)學(xué)“崩漏”“經(jīng)斷前后諸證”范疇,《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》說(shuō)“婦人于四旬外經(jīng)期將斷之年,……當(dāng)此之際,最易防察”。由于進(jìn)入絕經(jīng)前后,腎精虧虛,沖、任二脈逐漸虧少,天癸將竭,精氣、精血不足,致陰陽(yáng)平衡失調(diào)、臟腑氣血功能失常,從而出現(xiàn)復(fù)雜的絕經(jīng)前后癥狀[2]?！毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》謂“漸見(jiàn)阻隔經(jīng)期不至者,若氣血和平,素?zé)o他疾,此固漸止而然,無(wú)足慮也。若素多憂郁不調(diào)之患,而見(jiàn)此過(guò)期阻隔,便有崩決之兆”。可見(jiàn)本病多以心理功能障礙為誘因,其發(fā)病機(jī)制為臟腑、氣血功能失調(diào)(氣虛、陽(yáng)虛)、陰陽(yáng)失衡,沖任失固,不能制約經(jīng)血,而致經(jīng)血非時(shí)妄行[3]。治宜破血行瘀、健脾益氣、補(bǔ)血止血為本,輔以調(diào)經(jīng)止痛、陰陽(yáng)共濟(jì)為總則。

安坤湯由桃仁、當(dāng)歸、黃芪、赤芍、丹皮、桂枝、大黃、甘草組成,具有破血行瘀、補(bǔ)血止血、調(diào)經(jīng)止痛、健脾益氣、陰陽(yáng)共濟(jì)之功效。其中桃仁破血行瘀;當(dāng)歸補(bǔ)血和血,調(diào)經(jīng)止痛;黃芪大補(bǔ)元?dú)?、扶正固?赤芍行瘀止痛,涼血消腫;牡丹皮清熱涼血、活血散瘀;桂枝溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣,散寒止痛;大黃行瘀通經(jīng)、清熱除濕、涼血止血;甘草益氣補(bǔ)中、緩急止痛、調(diào)和諸藥。上藥共用,奏破血行瘀、健脾益氣、補(bǔ)血止血、調(diào)經(jīng)止痛、陰陽(yáng)共濟(jì)之功,針對(duì)更年期功血根本病機(jī)用藥,事半功倍。

更年期功血為圍絕經(jīng)期婦女常見(jiàn)身心疾病,常由不良心理反應(yīng)所誘發(fā),或因肌體對(duì)內(nèi)分泌功能紊亂較為敏感,發(fā)生功血的同時(shí)伴發(fā)心理障礙,表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼等。西醫(yī)常以米非酮治療,因其對(duì)下丘腦—垂體—卵巢軸有調(diào)節(jié)作用,又可誘導(dǎo)不規(guī)則子宮內(nèi)膜血管生長(zhǎng)調(diào)控及退化,抑制血管生成[4],加速患者進(jìn)入絕經(jīng)期[5],具有止血、閉經(jīng)的良好臨床效果。中醫(yī)認(rèn)為情志失?；蜻^(guò)于激烈,可誘發(fā)、參與更年期功血的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等全過(guò)程,因此筆者在中藥辨證治療的同時(shí),輔以心理干預(yù),將有助于促進(jìn)患者身心同步恢復(fù),消除不良心理反應(yīng)對(duì)患者康復(fù)的影響,改善患者生活質(zhì)量,并促進(jìn)更年期功血患者早日康復(fù)、防止病情遷延、加重或復(fù)發(fā)。

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