劉璨，王跑球，劉躍琴，劉洪文，龍亞君

推拿對痙攣型腦性癱瘓患兒肌張力和運動功能的影響①

劉璨，王跑球，劉躍琴，劉洪文，龍亞君

目的探討推拿對痙攣型腦癱患兒肌張力和運動功能的影響。方法將80例痙攣型腦癱患兒分成兩組，每組40例，兩組均進行運動、針灸、電療、中藥蒸氣浴等康復(fù)治療，觀察組在運動治療前和運動治療中進行推拿治療。治療前后由專人用改良Ashworth量表(MAS)和粗大運動功能測試(GMFM-88)對患兒肌張力和粗大運動功能行進評定。結(jié)果治療3個月后，兩組MAS評分較治療前顯著降低(P＜0.001)，且觀察組顯著低于對照組(P＜0.001)；兩組GMFM-88評分較治療前顯著提高(P＜0.001)，且觀察組顯著高于對照組(P＜0.001)。結(jié)論推拿能進一步改善肌張力，提高腦癱患兒粗大運動功能。

痙攣；腦性癱瘓；推拿；神經(jīng)發(fā)育療法；改良Ashworth量表；粗大運動功能測試

[本文著錄格式]劉璨，王跑球，劉躍琴，等.推拿對痙攣型腦性癱瘓患兒肌張力和運動功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐, 2013,19(10):960-962.

小兒腦癱是指自受孕開始至嬰兒期因各種原因所致的非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，臨床主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙和姿勢異常，是當今兒童致殘的主要原因之一。常并發(fā)有癲癇、智能障礙、認知障礙及視聽障礙[1]。此外腦癱本身還有攣縮、變形、心理問題等繼發(fā)障礙。痙攣型腦癱在小兒腦癱中占60%～70%。痙攣型腦癱由于肌張力增高，導(dǎo)致運動功能建立困難，影響患兒的姿勢和運動形態(tài)。目前康復(fù)治療中神經(jīng)發(fā)育療法或中醫(yī)傳統(tǒng)治療大多分開進行，取得了一定的療效，但效果仍不盡人意。近年來我們運用推拿結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法同時治療痙攣型腦癱，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年9月～2011年12月在本院康復(fù)中心治療的80例痙攣型腦癱患兒作為研究對象，均符合2006年全國(長沙)小兒腦癱學(xué)術(shù)研討會制定的分型及診斷標準[1]，確診為痙攣型腦癱。分為觀察組和對照組，各40例。兩組患兒性別、年齡、腦癱類型無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較(n)

1.2方法

1.2.1對照組 由治療師進行一對一運動訓(xùn)練，運動訓(xùn)練主要采用Bobath療法為主、結(jié)合Vojta療法和Rood等神經(jīng)發(fā)育療法，根據(jù)運動發(fā)育順序?qū)⒂?xùn)練分為低難度(頭的控制、翻身，俯臥位支撐、爬，坐位保持與平衡，手膝位保持、爬行等)、中等難度(膝立位保持、單膝立位、跪行、輔助站立等)和高難度(立位平衡、獨立或輔助下步行、實用性步行等)?！?歲患兒主要進行低、中難度訓(xùn)練，≥3歲患兒主要進行中、高難度訓(xùn)練；障礙程度越重，訓(xùn)練難度越低。40 min/次，1次/d，每周6 d，每日輔以針灸、電療、中藥蒸氣浴等綜合康復(fù)治療，連續(xù)治療3個月。

1.2.2觀察組 除接受與對照組相同康復(fù)治療外，還在進行運動訓(xùn)練前接受推拿治療，并且在訓(xùn)練過程中配合推拿手法?；純貉雠P位，用一指禪推法和手掌按揉法在下肢內(nèi)外側(cè)施術(shù)，強度適中，在保持正常關(guān)節(jié)肌肉位置的狀態(tài)下用扳和搖法逐步提高關(guān)節(jié)活動度，同時延展攣縮的肌肉和肌腱，主要集中在髖、膝和踝關(guān)節(jié)周圍；上肢功能障礙者，增加肩、肘和腕關(guān)節(jié)的治療。患兒俯臥位時，治療師取坐位，將患兒的雙下肢置于大腿上，用一指禪推法、按揉法和滾法在下肢后側(cè)施術(shù)，集中于膝關(guān)節(jié)屈肌群、跟腱和足底等部位，上肢障礙增加肩關(guān)節(jié)周圍部位的治療，然后在脊柱兩側(cè)用按揉法和指壓法由上至下施術(shù)，促使患兒軀干重心下降；髖關(guān)節(jié)屈曲用按壓法和搖法在骨盆處施術(shù)，調(diào)整骨盆的前后傾狀態(tài)。側(cè)臥位，主要用牽拉法來增加患兒軀干的旋轉(zhuǎn)能力和上下肢的伸展范圍，糾正脊柱側(cè)彎。推拿時注意保持正確的體位和姿勢，30 min/次，每周6次。連續(xù)治療3個月。

1.3療效評定

兩組患兒分別于治療前、治療3個月后由醫(yī)生評定2次，采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)[2-3]和粗大運動功能測試(Gross Motor Function Measure,GMFM-88)[4-5]評定療效，為了統(tǒng)計方便(研究數(shù)據(jù)采用多組肌群的均值)，將MAS評分的0、1、1+、2、3、4級分別量化為1、2、3、4、5、6分[6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包分析，治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗；治療后組間比較采用成組t檢驗，兩組間治療前后MAS評分差值比較是非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用秩和檢驗；兩組間治療前后GMFM-88評分差值比較采用t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2結(jié)果

2.1 MAS評分

治療前，兩組MAS評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組MAS評分顯著降低(P＜0.001)，且觀察組MAS評分顯著低于對照組(P＜0.001)。觀察組治療前后MAS評分差值顯著高于對照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后MAS評分

2.2 GMFM-88評分

治療前，兩組GMFM-88評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組GMFM-88評分顯著升高(P＜0.001)，且觀察組GMFM-88評分顯著高于對照組(P＜0.001)。觀察組治療前后GMFM-88評分差值顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后GMFM-88評分比較

3討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)的進步，新生兒死亡率下降，但小兒腦癱患病率卻升高，其致殘率較高，給社會和家庭帶來巨大負擔(dān)。中醫(yī)學(xué)根據(jù)腦癱臨床的表現(xiàn)，將其歸于“五遲”、“五硬”、“五軟”等范疇，病位在腦、腎、脾、肝，尤與先天之本腎和后天之本脾關(guān)系密切[7]。在國內(nèi)的有關(guān)腦癱的治療中，中醫(yī)學(xué)發(fā)揮了很大的作用，在現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)中加入推拿按摩，可滋補肝腎、舒筋活絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)舒暢，臟腑陰陽平衡，提高患兒的抗病及機體患病后恢復(fù)能力。同時，溫和的揉、推、按、滾、摸等手法能減少患兒治療時緊張、哭鬧，避免手法過重誘發(fā)的痙攣加重，并能使患兒配合完成治療；可改善皮膚呼吸，利于汗腺的分泌，使皮膚產(chǎn)生類組織胺物質(zhì)，促進關(guān)節(jié)周圍血液、淋巴循環(huán)，促使韌帶彈性的活動性增強，消除關(guān)節(jié)攣縮痙攣。推拿可加強骨骼肌蛋白合成，減輕肌纖維間結(jié)締組織增生，有效調(diào)節(jié)運動系統(tǒng)中肌肉關(guān)節(jié)的功能，促進肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。推拿刺激通過外周組織能促進患兒腦干和脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)，可以改善脊髓前角細胞和骨骼肌的功能活動[8]。

痙攣型腦癱患兒的病變部位在大腦皮質(zhì)及錐體系[9-10]，臨床主要表現(xiàn)為肌肉痙攣，痙攣是導(dǎo)致腦癱兒童運動障礙、姿勢異常、繼發(fā)骨骼關(guān)節(jié)二級畸形的主要原因。痙攣型腦癱因肌張力增高嚴重限制機體的活動性，嚴重影響患兒運動功能的建立。關(guān)節(jié)活動的減少會使肌纖維間結(jié)締組織增生程度加重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉的攣縮，使肌張力改善更加困難。肌張力增高還導(dǎo)致患兒姿勢運動發(fā)育異常及協(xié)調(diào)性和運動的流暢性差，從而使運動功能建立困難，還會出現(xiàn)異常的代償機制，這種代償反過來又影響患兒的姿勢和運動形態(tài)，從而形成惡性循環(huán)[11]。如果痙攣長期得不到改善，還會引起關(guān)節(jié)畸形。

大量研究結(jié)果表明，腦癱患兒除了姿勢和反射等因素外，運動機能發(fā)育還明顯受到肌肉-骨骼和感覺系統(tǒng)發(fā)育的影響[12]。傳統(tǒng)推拿療法具有疏經(jīng)通絡(luò)、理筋復(fù)位、舒筋緩急、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連的功能，在臨床上被廣泛地運用于各類運動系統(tǒng)疾病，雖然治療腦癱粗大運動發(fā)育方面存在一定的局限性，但推拿法能加強骨骼肌蛋白合成，改善局部血液循環(huán)，減輕肌纖維間結(jié)締組織增生，有效地調(diào)節(jié)運動系統(tǒng)中肌肉關(guān)節(jié)的功能，促進患兒腦干和脊髓等中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)；此外適當?shù)谋粍舆\動可以增加肌肉的延展性，促進被牽拉肌肉放松和氧的供應(yīng)，達到運動力學(xué)結(jié)構(gòu)的重新平衡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為緩和、輕微的連續(xù)推拿刺激有興奮周圍神經(jīng)的作用，但對中樞神經(jīng)有抑制作用；急速較重且時間較短的推拿刺激可興奮中樞神經(jīng)，抑制周圍神經(jīng)。我們采取緩和、輕微的連續(xù)刺激的推拿手法來抑制中樞神經(jīng)，改善肌張力。

推拿結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法主要采用中醫(yī)小兒推拿手法，按照患兒癱瘓部位及類型進行刺激，調(diào)節(jié)患兒肌肉的狀態(tài)和骨骼關(guān)節(jié)的排列，運用手法實現(xiàn)觸覺、運動覺和前庭感覺等感覺輸入，增加患兒在這些方面的感覺經(jīng)驗[13]。同時又汲取國外治療腦癱的神經(jīng)發(fā)育療法中的主要方法，在操作過程中不斷地改變患兒的體位和姿勢，糾正異常姿勢，預(yù)防畸形的產(chǎn)生和加重，促進符合運動發(fā)育規(guī)律的正常姿勢的產(chǎn)生，從而提高患兒粗大運動發(fā)育水平。在本研究中治療后兩組患兒GMFM-88評分均顯著提高(P＜0.001)，且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)；兩組患兒痙攣評分均顯著降低(P＜0.001)，且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)。推拿結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法能顯著提高患兒運動功能，改善患兒的肌張力，糾正異常姿勢，值得臨床應(yīng)用。

[1]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會,中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(5):309.

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Effect of Manipulation on Muscle Tension and Motor Function of Children with Spastic Cerebral Palsy

LIU Can,WANG Pao-qiu, LIU Yue-qin,et al.Rehabilitation Center of Hunan Children's Hospital,Changsha 410007,Hunan,China

ObjectiveTo explore the effect of manipulation on muscle tension and motor function of children with spastic cerebral palsy.Methods80 children with spastic cerebral palsy were divided into observation group and control group with 40 cases in each group. Both groups were treated with exercise,acupuncture,electrotherapy,Chinese medicine steam bath.The observation group received massage treatment before and during exercise treatment.Modified Ashworth Scale(MAS)and Gross Motor Function Measure-88(GMFM-88)were used to evaluate the muscle tension and motor function.Results3 months after treatment,the MAS score decreased and the score of GMFM-88 increased significantly in both groups(P＜0.001),and the MAS score was lower,and the score of GMFM-88 was higher in the observation group than in the control group(P＜0.001).ConclusionManipulation can further improve the muscle tension and the motor function of children with spastic cerebral palsy.

spasm;cerebral palsy;manipulation;neurodevelopment treatment;modified Ashworth Scale;Gross Motor Function Measure-88

R742.3

A

1006-9771(2013)10-0960-03

2013-04-15

2013-06-09)

湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)二科，湖南長沙市410007。作者簡介：劉璨(1976-)，男，漢族，湖南益陽市人，治療師，主要從事兒童腦性癱瘓及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的運動治療。通訊作者：王跑球。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.016