邢亮，劉麗旭，顧越，張鋒，張通

肌電觸發(fā)神經肌肉電刺激對腦卒中后上肢運動功能的影響①

邢亮1,2，劉麗旭1,2，顧越1,2，張鋒3，張通1,2

目的探討肌電觸發(fā)神經肌肉電刺激(ETNS)治療對腦卒中患者上肢運動功能恢復的影響。方法選擇2011年7月～2012年12月45例住院腦卒中患者。隨機區(qū)組設計分為對照組、神經肌肉電刺激組(NMES組)和ETNS組，各15例。三組均進行常規(guī)神經內科藥物治療和康復治療，另外，NMES組進行NMES治療，ETNS組進行ETNS治療，每天1次，20次1個療程。分別在治療前及治療后進行橈側腕伸肌表面最大肌電幅度測定、簡易上肢機能檢查、改良Barthel指數評估。結果與治療前相比，治療后三組橈側腕伸肌表面最大肌電幅度、簡易上肢機能檢查和改良Barthel指數評分均有改善(P＜0.05)，NMES組和ETNS組優(yōu)于對照組(P＜0.05)，且在橈側腕伸肌表面最大肌電幅度、簡易上肢機能檢查評分方面，ETNS組優(yōu)于NMES組(P＜0.05)。結論ETNS和NMES結合常規(guī)康復治療均可以提高腦卒中后上肢運動功能，且ETNS療效更佳。

反饋；電刺激；腦卒中；上肢；運動功能

[本文著錄格式]邢亮，劉麗旭，顧越，等.肌電觸發(fā)神經肌肉電刺激對腦卒中后上肢運動功能的影響[J].中國康復理論與實踐,2013,19(10):949-952.

腦卒中是我國的常見病和多發(fā)病，是威脅人類健康的主要疾病之一。隨著醫(yī)學的發(fā)展，腦卒中的死亡率大大降低，但致殘率提高，大量的偏癱患者生活不能自理，嚴重影響患者的生活質量。循證醫(yī)學證實，對腦卒中患者進行規(guī)范化的康復治療是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關鍵環(huán)節(jié)[1]。腦卒中后大約有85%的患者會存有一側上肢功能障礙[2]，在發(fā)病3～6個月后仍有55%～75%患者伴有上肢功能缺損[3-4]。在肢體功能恢復的過程中，上肢的功能恢復速度遠慢于下肢的功能恢復。上肢功能障礙的存在嚴重影響患者的生活自理能力，使得大部分偏癱患者需要他人的照顧，給家庭和社會造成嚴重的負擔。

神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)治療是利用低頻脈沖電流刺激神經或肌肉引起肌肉收縮，從而提高肌肉功能或治療神經疾患的一種治療技術[5]。國外用于治療癱瘓已有40多年的歷史[6]。肌電觸發(fā)神經肌肉電刺激(electromyography-triggered neuromuscular stimulation,ETNS)治療是一種由肌電生物反饋介導的低頻電刺激，當患者肌肉自主收縮產生的微弱肌電信號達到或超過某一設定閾值時，可立即轉化為可視可聽的感官信號，并同步啟動神經肌肉電刺激，使患者肌肉進一步收縮[7]。近年來，因其可提高患者的主動參與康復能力，ETNS治療已成為治療卒中恢復期患者的一種新治療方式。本研究采用隨機對照研究方法，探討ETNS對腦卒中恢復期患者上肢運動功能障礙的治療效果，并與NMES比較。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇自2011年7月～2012年12月在中國康復研究中心神經康復中心住院的腦卒中患者45例，其中男性38例，女性7例。符合中華神經科學會和中華神經外科學會2004年全國第六次腦血管病會議制定的關于腦卒中的診斷和分類標準[8]，診斷為腦梗死或腦出血，并經CT或MRI確診。

入選標準：①病灶位于一側大腦半球(大腦中動脈供血系統(tǒng))；②年齡18～80歲；③病程為1～6個月；④一側肢體癱瘓，偏癱側肢體主動腕背屈關節(jié)活動度大于15°，肌張力為改良AshworthⅠ+級及以下；⑤認知功能正常：簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分≥27分；⑥簽署知情同意書。

排除標準：①病灶位于雙側大腦半球、小腦或腦干；②并發(fā)有認知功能障礙、失語和患側忽略，且不能配合治療；③各種疾病導致的腕關節(jié)疼痛、關節(jié)攣縮；④無明顯感覺功能障礙。

患者采用隨機區(qū)組設計，分為三組：①對照組(n=15)，其中男性12例，女性3例；年齡43～63歲，平均(54.42±8.80)歲；腦出血7例，腦梗死8例；病程1～4個月，平均(1.88±0.84)個月；Fugl-Meyer評分43～50分，平均(46.80±2.61)分；②NMES組(n=15)，其中男性13例，女性2例；年齡28～63歲，平均(51.89± 12.27)歲；腦出血10例，腦梗死5例；病程1.5～6個月，平均(3.50±1.35)個月；Fugl-Meyer評分37～55分，平均(46.00±8.37)分；③ETNS組(n=15)，其中男性13例，女性2例；年齡30～70歲，平均(48.83± 12.75)歲；腦出血8例，腦梗死7例；病程1.5～6個月，平均(3.14±2.03)個月；Fugl-Meyer評分44～56分，平均(50.38±5.13)分。

三組在性別、年齡、病變性質、病程及Fugl-Meyer評分方面比較無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)治療 所有患者均進行神經內科常規(guī)藥物治療，康復治療包括運動療法(physical therapy,PT)和作業(yè)療法(occupational therapy,OT)。PT：每次45 min，每天1次，每周5次，共4周。OT：每次45 min，每天1次，每周5次，共4周。

1.2.2 ETNS治療 采用ETNS治療儀(上海樂金電氣技術有限公司，型號：MyoNet-Bow)，電極片面積為3× 3 cm，置于橈側腕伸肌的運動點上。在治療前采集患者3次主動腕背伸肌肉收縮的肌電平均值為閾值，治療時患者觀察屏幕上的柱狀圖及聽從治療儀發(fā)出的語音指令，當患者主動收縮的肌電值達到或超過閾值時，給予橈側腕伸肌低頻電刺激，促進橈側腕伸肌的進一步收縮。如果患者連續(xù)3次達到閾值，ETNS治療儀將上調閾值。如果連續(xù)3次不能達到閾值，將下調閾值。電刺激頻率為50 Hz，通斷電比為6∶10，波升/波降為1 s/1 s。

ETNS組在常規(guī)治療的基礎上，給予ETNS治療。治療時間為每次20 min，每天1次，每周5次，共20次。

1.2.3 NMES治療 NMES為低頻脈沖電刺激，患者在被動情況下完成腕背伸。電刺激頻率為50 Hz，通斷電比為1∶1，波升/波降為2 s/1 s。

NMES組在常規(guī)治療的基礎上，給予NMES治療。治療時間為每次20 min，每天1次，每周5次，共20次。

1.3觀察指標

分別在治療前和治療后由經過專業(yè)培訓的、同一名不參與治療的醫(yī)師完成如下評價。

1.3.1橈側腕伸肌表面最大肌電幅度 在安靜、舒適的環(huán)境中，使用表面肌電圖儀(美國MoitonLabs，型號：MA300型)對患側橈側腕伸肌進行測定。

1.3.2簡易上肢機能檢查[9]該檢查共分10項活動。每項檢查限定時間為30 s。對患者進行上肢功能、手功能和上肢運動速度檢查。檢查時，患者取坐位。向患者說明檢查方法，要求患者在最短的時間內完成測評。

1.3.3改良Barthel指數[10]使用改良Barthel指數評價患者日常生活活動能力。評估在安靜、舒適的環(huán)境中進行。

1.4統(tǒng)計學分析

應用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數據進行統(tǒng)計學分析，采用獨立樣本t檢驗和方差分析。顯著性水平α= 0.05。

2結果

2.1橈側腕伸肌表面最大肌電幅度

治療后，三組患側上肢橈側腕伸肌表面最大肌電幅度明顯升高(P＜0.01)，NMES組和ETNS組均顯著高于對照組(P＜0.001)，且ETNS組高于NMES組(P＜0.05)。見表1。

表1 三組治療前后橈側腕伸肌表面最大肌電幅度比較

2.2上肢機能

治療后，三組簡易上肢機能檢查評分均升高(P＜0.05)，NMES組和ETNS組均高于對照組(P＜0.05)，且ETNS組高于NMES組(P＜0.05)。見表2。

表2 三組治療前后簡易上肢機能檢查比較

2.3日常生活活動能力

治療后，三組改良Barthel指數評分均升高(P＜0.05)，NMES組和ETNS組均高于對照組(P＜0.05)，而ETNS組與NMES組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。

表3 三組治療前后改良Barthel指數評分比較

3討論

NMES目前已廣泛應用于腦卒中后偏癱的治療。陳九斤等發(fā)現(xiàn)，給予NMES治療的偏癱患者，F(xiàn)ugl-Meyer評分較前有顯著改善[11]。侯群等采用NMES治療腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者的運動功能及日常生活活動能力均有改善[12]。但張安靜等研究發(fā)現(xiàn)，對于可完成部分主動運動的患者，使用NMES治療，療效相對不明顯[13]。

近年來，ETNS已成為一種新的腦卒中恢復期的治療方式。ETNS對改善上肢運動功能的作用已成為目前康復治療的關注點。Wissel等發(fā)現(xiàn)，使用ETNS治療的腦卒中偏癱患者手指肌力增加，并且日常生活活動能力顯著改善[14]。De Kroon等總結應用電刺激治療腦卒中后偏癱側上肢的19項臨床試驗發(fā)現(xiàn)，ETNS比傳統(tǒng)的低頻電刺激更有利于偏癱肢體運動功能的恢復，而且ETNS的療效與刺激參數的設定、靶肌肉、腦卒中后的分期等無關[15]。高亞南等研究發(fā)現(xiàn)，ETNS可以提高腦卒中早期偏癱患者腕背伸的關節(jié)活動度[16]。

本研究中三組均進行規(guī)范化康復治療。結果發(fā)現(xiàn)，三組橈側腕伸肌表面最大肌電幅度、簡易上肢機能檢查評分和改良Barthel評分較治療前提高(P＜0.05)，且NMES組和ETNS組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。以上結果證實，神經肌肉電刺激與OT、PT相結合療效更明顯。

OT、PT通常采用促進技術為主的運動療法，通過被動運動與主動運動，促進腦功能的恢復。Ding等認為，運動訓練可以增加腦梗死區(qū)的微血管數量以及神經再生相關因子水平，從而加快神經修復[17]。

NMES與OT、PT相結合的治療方案，可以在傳統(tǒng)康復治療的基礎上，通過刺激肌肉或肌群使之發(fā)生被動節(jié)律性收縮，從而加強肌肉血液循環(huán)及營養(yǎng)供應，改善偏癱患者異常的肌張力，促進神經興奮和傳導功能的恢復，加快神經再生過程和運動功能的恢復[18]。

ETNS與OT、PT相結合的治療方案與NMES與OT、PT相結合的方案相比，強化了患者參與訓練的積極性，增強患者的主觀能動性，促進患側腕及手指的運動功能恢復，從而提高患者的日常生活活動能力。

腦卒中患者的患側肢體經過多次重復的ETNS所產生的連續(xù)的正反饋，支配患手的運動神經元興奮性得到提高，同時也可能激活其他部位的神經元參與對患手的運動支配。ETNS強化刺激患側肢體的靶肌肉自主收縮，當強化刺激與靶反應多次重復結合后，有助于腦功能的重組，形成相應的條件反射，靶反應產生的難度逐漸下降，從而達到提高偏癱肢體運動功能的目的[19]。Szaflarski等研究發(fā)現(xiàn)，增加受累肢體的主動使用可引起腦的功能重組[20]。

本研究病例均為6個月以內的患者，患病時間較短。今后還可以繼續(xù)觀察偏癱側肢體遠期運動功能恢復的效果。ETNS的入選條件相對嚴格，還不能使全部偏癱患者受益。

ETNS與傳統(tǒng)康復治療相結合的實施方案還需進一步修訂，如實施ETNS的最佳時機，治療強度的優(yōu)化等，都值得進一步的系統(tǒng)研究。

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Effect of Electromyogram-Triggered Neuromusclar Stimulation on Motor Function of Upper Limbs post Stroke

XING Liang,LIU Li-xu,GU Yue,et al.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

ObjectiveTo explore the effect of electromyogram-triggered neuromusclar stimulation(ETNS)on motor function of upper limbs of stroke patients.Methods45 stroke patients from July,2011 to December,2012 in China Rehabilitation Research Center were randomly divided into control group(n=15),neuromuscular electrical stimulation(NMES)group(n=15)and ETNS group(n=15).3 groups were given routine medication and rehabilitation treatment.They were assessed with the largest surface electromyography(sEMG),Simple Test for Evaluating Hand Function(STEF),and modified Barthel Index before and after treatment.ResultsAfter treatment,the range of sEMG of extension carpi radialis and STEF improved in three groups(P＜0.05).NMES group and ETNS group were better than the control group(P＜0.05),and ETNS group was better than NMES group(P＜0.05).The scores of modified Barthel Index rose(P＜0.05),NMES group and ETNS group were better than the control group(P＜0.05).ConclusionBoth NMES and ETNS can improve the motor recovery of upper limbs after stroke,and ETNS is more effective.

biofeedback;electrical stimulation;stroke;upper extremities;motor function

R743.3

A

1006-9771(2013)10-0949-04

2013-06-18

2013-08-26)

1.財政部中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務費專項基金項目(No.2011CZ-16)；2.國家“十二五”科技支撐計劃項目(No. 2011BAI08B11)。

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院神經康復中心，北京市100068；3.北京大學第一醫(yī)院，北京市100034。作者簡介：邢亮(1980-)，女，北京市人，碩士研究生，主要研究方向：神經康復。通訊作者：張通。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.013