許建偉 張海兵 鄭少俊 紀鵬天 茹利新 俞根華 浙江省湖州市中心醫(yī)院介入放療科 湖州 313000

經(jīng)皮椎體成形術聯(lián)合放療治療椎體轉移瘤臨床觀察

許建偉 張海兵 鄭少俊 紀鵬天 茹利新 俞根華 浙江省湖州市中心醫(yī)院介入放療科 湖州 313000

骨轉移瘤 放射療法 經(jīng)皮椎體成形術（PVP）

據(jù)統(tǒng)計，全球每年有超過150萬惡性腫瘤患者發(fā)生臨床骨轉移瘤，約占惡性腫瘤的15%，為原發(fā)骨腫瘤的35～40倍[1]。骨轉移癌約80%發(fā)生于脊椎、骨盆等中軸骨，尤以脊柱為最常見受累部位；放療是骨轉移瘤臨床主要的治療手段，但單獨放療作用有限。在影像學技術引導下經(jīng)皮穿刺向病變椎體內(nèi)注射骨水泥治療脊柱溶骨性破壞或鈣缺失病變的經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertelrop-lasty，PVP）是一種重要的微創(chuàng)療法，具有快速止痛及穩(wěn)定并維持脊柱功能的作用，在脊柱轉移瘤治療中的應用越來越重要[2-3]。筆者應用PVP聯(lián)合局部放療治療脊柱骨轉移瘤36例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2007年6月—2012年5月本院收治惡性腫瘤骨轉移患者208例（原發(fā)灶均經(jīng)病理證實），經(jīng)X線攝片、ECT、CT、MRI及PET/CT等1～2項影像學檢查確診；影像學檢查均為不同程度的溶骨性破壞；符合入組標準患者（KPS均≥60分、預期壽命≥3個月、椎體轉移數(shù)目＜5個、內(nèi)臟器官轉移但無明顯功能異常、無影響治療完成的嚴重內(nèi)科疾?。┕?2例，前瞻性隨機分為放療組36例，男17例，女19例，中位年齡59歲；非小細胞肺癌12例，乳腺腺癌11例，前列腺腺癌4例，肝細胞癌4例，鼻咽非角化型癌1例，食管鱗癌1例，直腸腺癌1例，非霍奇金淋巴瘤1例，甲狀腺乳頭狀癌1例；單發(fā)椎體轉移11例，多發(fā)椎體轉移25例；臨床表現(xiàn)：骨疼痛23例，肢體活動障礙13例，脊髓壓迫4例，病理性骨折4例，神經(jīng)壓迫4例；2種及以上癥狀患者16例；病理性壓縮性骨折6例，有不同程度活動受限或行走困難7例，其中有不完全性截癱2例，有雙下肢麻木伴排便不暢2例。聯(lián)合組36例，男16例，女20例，中位年齡60歲；非小細胞肺癌13例，乳腺腺癌9例，前列腺腺癌5例，肝細胞癌4例，鼻咽非角化型癌2例，食管鱗癌1例，乙狀結腸腺癌1例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例；單發(fā)椎體轉移13例，多發(fā)椎體轉移23例；臨床表現(xiàn)：骨疼痛20例，肢體活動障礙17例，脊髓壓迫6例，病理性骨折4例，神經(jīng)壓迫3例；2種及以上癥狀患者14例；病理性壓縮性骨折8例，有不同程度活動受限或行走困難7例，其中有不完全性截癱2例，有雙下肢麻木伴排便不暢3例。放療組高鈣血癥1例，聯(lián)合組中度貧血2例。既往原發(fā)腫瘤均已接收手術、化療、放療或介入（TACE）等1種以上抗腫瘤治療；兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療前兩組疼痛評分（NRS）分別為（6.59±0.21）分、（6.36±0.25）分，WHO-QOL評分分別為（26.50±2.13）分、（25.59±2.26）分，活動功能狀態(tài)分級ECOG評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1～3。治療前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查無明顯異常。

2 治療方法

2.1 PVP治療 應用PVP專用針及骨水泥注射器；骨水泥（甲基丙烯酸樹脂）為粉狀的聚甲基丙烯酸（polymethylmethacrylate，PMMA）與液態(tài)甲基丙烯酸樹脂單體（methylmethacrylate monmmer，MMA）按一定比例混合能自行固化堅硬成為高分子聚合物。取俯臥位，C臂透視下，經(jīng)椎弓根眼外上方外傾10°～15°，經(jīng)椎弓根穿刺至椎體中前1/3，針尖位于椎體的上半部或下半部。按粉（g）/液（mL）比例2∶1調(diào)配骨水泥，牙膏期注入，每次0.5～1.0mL，骨水泥達到椎體邊緣為止。胸椎注入2～3.4mL，腰椎3～5.2mL。注射時觀察患者下肢的感覺和運動變化。其中4例伴脊髓壓迫，行椎體兩側兩針法注射骨水泥，量較少，但偏黏稠。

2.2 放射治療 聯(lián)合組患者于PVP治療后1周內(nèi)接受體外照射治療，在模擬機下定位設局部野照射，采用6MV或10MV-X直線加速器體外照射，椎體轉移者左右旁開椎體外緣2cm，上下各包括半個未見轉移的椎體，其余骨轉移者均包括可見病灶外3cm，大分割：1次3Gy，1周治療5天，總量30Gy/2周或常規(guī)分割2Gy/次1周治療5天，總量40Gy/4周。單純放療組符合入組條件患者接受局部放療。

2.3 近期療效、毒副反應及生活質量評價 ①治療前后疼痛評分：按WHO疼痛程度數(shù)字評分分級法（NRS）分為0～10級。②功能狀態(tài)：按美國東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）分級系統(tǒng)0～4級。③生活質量改善評價：按WHO生活質量評定量表評價，滿分為60分，＜20分為極差，21～30分為差，31～40分為一般，41～50分為較好，51～60分為良好。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件，計量資料用（±s） 表示，組間比較及治療前后比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

3.1 兩組疼痛緩解比較 聯(lián)合組治療3天后疼痛評分即明顯下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并明顯優(yōu)于放療組（P＜0.01），差異持續(xù)至治療4周后；放療組治療第14天疼痛評分較治療前明顯下降（P＜0.05）。治療結束聯(lián)合組及放療組疼痛完全緩解率分別為86.1%（31/36）、66.7%（24/36）；疼痛緩解有效率分別為94.4%（34/36）、77.8%（28/ 36），聯(lián)合組均優(yōu)于放療組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后疼痛評分比較（±s） 分

表1 兩組治療前后疼痛評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；**P＜0.01；與放療組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別放療組聯(lián)合組n 36 36治療前6.59±0.21 6.36±0.25第3天6.01±0.31 3.12±0.19*△△第7天5.32±0.27 2.31±0.18*△第14天4.16±0.21* 2.18±0.20**△第21天3.21±0.22** 1.56±0.17**△第28天2.28±0.17** 1.15±0.10**△

3.2 兩組活動功能改善比較 兩組治療前2級及以上均有29例，治療后聯(lián)合組2級及以上僅為4例，放療組2級以上15例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前及治療后2周 ECOG功能狀態(tài)分級比較 例（%）

3.3 兩組生存質量改善比較 聯(lián)合組自PVP術后3天生存質量明顯改善，且持續(xù)至治療結束后，改善程度亦優(yōu)于放療組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組WHO-QOL評分比較（±s） 分

表3 兩組WHO-QOL評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與放療組比較，△P＜0.05

組別放療組聯(lián)合組治療前26.50±2.13 25.95±2.76第3天28.47±1.41 41.23±2.17*△第7天34.76±2.14* 43.31±2.28*△第14天40.79±2.26* 46.35±2.11*△第21天42.79±2.13* 49.51±2.43*△第28天47.27±3.29* 52.26±2.32**△

3.4 并發(fā)癥 聯(lián)合組患者PVP治療過程中無肺栓塞、截癱或圍手術期死亡，無氣胸、穿刺部位出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。共10個椎體術中出現(xiàn)骨水泥滲漏，5個位于椎間隙，3個位于椎旁或椎旁靜脈，2個為椎管內(nèi)滲漏，但均無臨床癥狀發(fā)生。其中4例壓縮性骨折的患者術后隨訪過程中，椎體形態(tài)保持良好，無進一步進展。所有患者均順利完成放射治療。放療近期不良反應，部分患者主要表現(xiàn)為白細胞下降、消化道反應等，經(jīng)積極對癥治療后癥狀緩解，不影響放療進程。在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)有放射性骨壞死、放射性脊髓炎、關節(jié)僵硬等遠期放療反應發(fā)生。

4 討論

骨是機體第3個最易發(fā)生腫瘤轉移的部位。骨轉移瘤多為溶骨性破壞，而脊柱是承重骨，一旦發(fā)生骨轉移，除局部劇烈持續(xù)的骨痛，還因脊柱變形引起活動受限、病理性骨折、脊髓壓迫癥狀甚至癱瘓，嚴重影響患者的生活質量及生存期。骨轉移如尚未發(fā)生內(nèi)臟器官轉移的患者，生存時間可能相對較長；乳腺癌骨轉移的中位生存時間超過20個月，如無內(nèi)臟轉移的中位生存時間超過20～35個月，其中25%超過5年；前列腺癌骨轉移5年生存率約43%。因此，對脊柱轉移瘤進行準確診斷和積極有效的治療是十分必要的[4]。

放療是治療骨轉移瘤的主要方法之一，疼痛緩解率為91.2%，但一般需在10～20天起效，且無強化椎體的功效，還會削弱骨的重建能力；放療期間病變椎體有發(fā)生病理性骨折的潛在危險。此外，已出現(xiàn)椎體壓縮性骨折或截癱先兆的患者，常因限制性體位要求而喪失了放療機會；單純放療對于腫瘤已侵犯、壓迫脊髓或椎體外軟組織包括壓迫神經(jīng)根者所致的疼痛等癥狀緩解不明顯。因此，還需尋找更加有效的治療方法以進一步提高療效。

新近發(fā)展的微創(chuàng)療法PVP具有穩(wěn)定并維持脊柱功能的臨床作用。PVP聯(lián)合放射治療治療椎體轉移瘤，既具有了骨水泥成形治療直接、起效快速且療效持久的特點，又發(fā)揮放射治療局部控制療效顯著的優(yōu)點，尤其是骨水泥成形對骨組織的穩(wěn)定作用特別適用于脊椎等承重骨的治療[5]，有效彌補了單純放療的缺陷，最重要的是可以增強患者的行動能力，提高生活質量。黃引芳等[6]報道PVP后行局部放療可以相互補充、增加療效，起到較好的姑息治療作用。王正明等[7]報道PVP應用于椎體轉移瘤的治療，80%～90%的患者72h內(nèi)能達到疼痛顯著緩解，止痛療效可達70%以上。本研究結果表明，PVP術后72h，13例患者疼痛得到完全緩解，其中2例伴壓縮性骨折患者；11例得到部分緩解，緩解率為66.7%（24/36），與之相近；且PVP聯(lián)合放療對于癌痛有效率達94.4%（34/36），兩組治療3天后疼痛緩解程度聯(lián)合組明顯優(yōu)于放療組（P＜0.01）；兩組疼痛完全緩解率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；可能作用機制[8]：PMMA聚合時釋放熱能，滅活痛覺神經(jīng)末稍及腫瘤細胞，減少炎性介質和疼痛介質；PMMA毒性致神經(jīng)末梢和腫瘤細胞壞死；骨水泥填充到病變的癌細胞周圍后，在一定程度上阻斷了癌細胞從周圍環(huán)境中獲取營養(yǎng)而發(fā)生增殖；PMMA注入病椎后凝固成團塊，加強椎體支撐，固定椎體內(nèi)微骨折。此外，在經(jīng)皮穿刺手術之后，病灶內(nèi)壓力的降低也可起到止痛的作用。

Appel等[9]對有脊髓壓迫的21例椎體轉移瘤行PVP治療，結果表明疼痛緩解率為87%。本研究結果還表明，伴脊髓壓迫4例，行椎體兩側兩針法注射骨水泥，量較少，但偏黏稠，PVP術后2～3天活動功能即明顯改善；表明伴脊髓壓迫不是椎體成形術的絕對禁忌證，PVP恢復椎體正常形態(tài)，改善或解除因病理性骨折、壓縮等所致的脊髓、神經(jīng)壓迫等所致的臨床癥狀，達到減輕疼痛，避免長期臥床，提高生存質量的作用，但手術操作的難度和危險性較大。進一步分析表明，生活質量改善主要與患者活動功能改善及止痛藥物的應用減少有關，聯(lián)合治療組改善時間提前，自PVP治療后即明顯改善，持續(xù)時間長，改善程度亦優(yōu)于單純放療組。文獻[10]報道，骨水泥注射量與療效無明顯相關性，骨水泥注射量達椎體的15%即可穩(wěn)定及維持脊柱功能，且并發(fā)癥減少。因椎體轉移瘤多為腫瘤晚期，治愈機會極少，且PVP注射骨水泥多由病灶內(nèi)部注射，無法完全覆蓋包繞所有腫瘤轉移灶，因此，無法通過PVP殺滅所有腫瘤細胞。對殘留病灶可通過局部放療控制。本研究結果亦表明，雖然骨水泥注射量適中，但療效滿意。而并發(fā)癥發(fā)生率低，考慮可能與骨水泥注射劑量適中有關。

總之，經(jīng)皮穿刺椎體成形術（PVP）聯(lián)合放療治療椎體轉移瘤，較單純放療對疼痛的緩解更為快速、明顯、持久，且能增強脊柱穩(wěn)定性，改善患者活動功能，提高生存質量，尤其對伴病理性骨折、壓縮等所致的脊髓、神經(jīng)壓迫等所致的癥狀改善更為明顯，是臨床治療的重要方法之一。

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2013-04-10

修回日期：2013-07-13

張海兵，Tel：13665753145；E-mail：ZJHZZHB1344@sina.cn