周 躍 李娟娟 周公民 胡琳 左阿芳 沈堅(jiān)英 浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū) 杭州310024

華法林預(yù)防老年心房顫動(dòng)患者缺血性卒中臨床觀察

周 躍 李娟娟 周公民 胡琳 左阿芳 沈堅(jiān)英 浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū) 杭州310024

老年人 心房顫動(dòng) 缺血性卒中 華法林 阿司匹林 氯吡格雷

缺血性卒中是房顫的嚴(yán)重并發(fā)癥。研究表明，非瓣膜性房顫可以使缺血性卒中的危險(xiǎn)增加5倍，占美國(guó)所有原因卒中的15%，80～89歲人群中該比例甚至達(dá)到24%[1]。國(guó)內(nèi)多中心對(duì)照研究結(jié)果顯示，住院患者房顫的卒中發(fā)生率為24.8%，且有明顯隨年齡增加的趨勢(shì)，80歲以上腦卒中患病率高達(dá)32.9%[2]。選擇合適藥物預(yù)防腦卒中發(fā)生極為必要。現(xiàn)將我院區(qū)2010年5月—2013年5月住院確診為房顫的老年患者使用華法林抗凝治療的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 確診為非瓣膜性慢性房顫患者240例，征得患者同意后給予華法林抗凝68例，不宜或不愿意接受華法林的患者選擇抗血小板藥物治療172例。兩組間平均年齡、性別、基礎(chǔ)疾病，CHA2DS2-VASc評(píng)分及HAS-BLED評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1～2。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別華法林組抗血小板組n/例68 172平均年齡/歲84.5±3.9 84.4±3.8性別（男：女）1.5:1 1.5:1 CHA2DS2-VASc/分3.5±0.4 3.3±0.3 HAS-BLED/分2.9±0.3 2.8±0.2

表2 兩組基礎(chǔ)疾病比較 例（%）

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)，CHA2DS2-VASc評(píng)分:心力衰竭1分，高血壓1分，年齡65～74歲1分，≥75歲2分，糖尿病1分，卒中或TIA2分，血管性病1分，性別（女性）1分。評(píng)分＞1分者入選。采用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED評(píng)分：高血壓1分，腎或肝功能異常1或2分，中風(fēng)1分，出血1分，不穩(wěn)定的INRs 1分，老人1分，藥物或飲酒1或2分。評(píng)分＜5分者入選。

2 方法

華法林組予華法林抗凝，初始劑量為1天1.5mg，用藥后第3天、1周、2周重復(fù)測(cè)定INR，若INR連續(xù)3次穩(wěn)定在1.5～3.0之間，以后每周檢測(cè)1次，1個(gè)月后改為每月檢測(cè)1次，6個(gè)月后改為每2個(gè)月檢測(cè)1次。根據(jù)INR逐步調(diào)整劑量。華法林維持劑量范圍1.5～4mg，有2例（2.9%）患者華法林每天用量最高達(dá)5～6mg?？寡“褰M予抗血小板藥物治療，隨機(jī)選擇阿司匹林或氯吡格雷，劑量為阿司匹林1天100mg，氯吡格雷1天75mg。監(jiān)測(cè)血栓彈力圖，阿司匹林治療后血小板花生四烯酸（AA）途徑抑制率（AA%）＜50%為阿司匹林抵抗，氯吡格雷治療后血小板ADP受體抑制率＜50%即為氯吡格雷抵抗。若有阿司匹林或氯吡格雷抵抗則更改為另一種抗血小板藥物。

觀察指標(biāo)：記錄兩組患者3年內(nèi)缺血性卒中、嚴(yán)重出血（腦、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)），周?chē)荛]塞等事件發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

兩組間周?chē)荛]塞及嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。華法林組較抗血小板組缺血性卒中的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組藥物預(yù)防缺血性卒中療效及風(fēng)險(xiǎn)比較 例（%）

4 討 論

我國(guó)房顫發(fā)病率為0.8%，男性略高于女性，房顫患者的卒中發(fā)生率為13.1%，以缺血性卒中為主，明顯高于非房顫人群的2.4%[3]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，抗凝治療是目前預(yù)防缺血性卒中的有效方法，可以使卒中及病死率顯著降低。國(guó)外推薦用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，0～1分為低危，2～3分為中危，＞4分為高危，建議對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分在1分及以上的患者予個(gè)體化抗凝治療。推薦應(yīng)用HASBLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，＞3分者有高出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在抗凝治療開(kāi)始后謹(jǐn)慎并定期復(fù)查和評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。2010年中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防指南也建議應(yīng)根據(jù)房顫患者絕對(duì)危險(xiǎn)因素分層、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進(jìn)行必要的抗凝檢測(cè)，決定進(jìn)行何種抗栓治療[6]。

國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，房顫患者華法林抗凝治療率僅為2.7%[2]，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的40%。其原因有：①由于醫(yī)生和患者對(duì)抗凝治療可能引起的出血等并發(fā)癥有顧慮，如老年患者常合并數(shù)種疾病，服用多種藥物，對(duì)華法林易產(chǎn)生一定影響，且行動(dòng)不便，血管條件差，監(jiān)測(cè)困難也影響患者抗凝治療意愿，依從性差亦增大了抗凝的風(fēng)險(xiǎn)。②醫(yī)生和患者對(duì)房顫引發(fā)缺血性卒中事件的嚴(yán)重性尚未給于足夠的重視。目前推薦的抗凝標(biāo)準(zhǔn)為INR2.0～3.0（理想靶目標(biāo)為2.5），其主要依據(jù)是國(guó)外臨床試驗(yàn)的結(jié)果，因?yàn)榉N族和地域不同，基因的差異，出凝血功能及對(duì)藥物的反應(yīng)也會(huì)有一定的差別。一般認(rèn)為，亞洲患者凝血功能較歐美國(guó)家患者低，日本采用INR1.5～2.5范圍，國(guó)內(nèi)也有研究表明，低強(qiáng)度抗凝治療仍較阿司匹林抗血小板預(yù)防卒中效果佳，且降低出血風(fēng)險(xiǎn)，更易為臨床接受[7]。

本組結(jié)果顯示，老年房顫患者用華法林抗凝比用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療預(yù)防缺血性卒中效果更佳，且安全性相似。但目前臨床上抗凝治療率過(guò)低，需進(jìn)一步提高對(duì)房顫引發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)宣教，提高抗凝藥物使用率。

［1］Lakshmi Narayan K，Solid CA，Collins AJ，et al..Atrial fibrillation and stroke in the general medicare population：A 10-year perspective（1992 to 2002）［J］.Stroke，2006，37（8）：1969-1974.

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［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組“卒中一級(jí)預(yù)防指南”撰寫(xiě)組.中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，44（4）：282-288.

［7］陳新軍，張華，鄭若龍，等.不同抗凝強(qiáng)度華法林對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者預(yù)后的影響［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（5），517-521.

修回日期：2013-08-16

2013-07-10