朱秋靜 杭州市天水武林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310000

影響急性冠脈綜合征患者預(yù)后的基線臨床指標(biāo)分析

朱秋靜 杭州市天水武林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310000

急性冠脈綜合征 臨床特征 預(yù)后 冠脈造影

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，雖然臨床治療ACS的技術(shù)及藥物有了較快發(fā)展，但是患者出院后仍不同程度存在主要不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACE）的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及生命[1]。目前研究認(rèn)為存在高危因素的患者，諸如高齡、糖尿病、高血壓、心肌重塑等，其預(yù)后普遍較差，但是這些高危因素與MACE的發(fā)生率的相關(guān)性差異目前尚無充分臨床研究評估。因此，本研究旨在通過對ACS患者基線臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，探討與患者預(yù)后結(jié)局密切相關(guān)的高危因素，為臨床治療和評估ACS患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2011年1月—2013年6月在我院住院治療的ACS患者126例為研究對象，其中男97例，女29例，平均年齡（62.1±8.6）歲，均簽訂知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：①ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合依據(jù)ACC/AHA制定的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能堅(jiān)持定期隨訪6個(gè)月，且臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、甲狀腺危象等內(nèi)分泌紊亂；②慢性阻塞性肺病、急慢性腎臟疾病及嚴(yán)重心臟瓣膜病等；③晚期腫瘤及血液病患者；④罹患急性腦卒中。

1.2 分 組 依據(jù)出院后預(yù)后結(jié)局不同分為兩組：出院后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生主要不良心臟事件（MACE）為觀察組61例，男47例，女14例，平均年齡（63.6± 10.2）歲；體質(zhì)指數(shù)（25.4±3.5）kg/m2。出院后6個(gè)月未發(fā)生MACE為對照組65例，男50例，女15例，平均年齡（64.3±9.8）歲；體質(zhì)指數(shù)（24.9±2.8）kg/m2。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、既往內(nèi)科病史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 基線臨床指標(biāo)收集 ①入院時(shí)記錄兩組患者的年齡、性別、心率（HR）、收縮壓及舒張壓，計(jì)算平均動脈壓（MAP）；根據(jù)患者年齡、心率、血壓、血清肌酐水平、心力衰竭的Killip分級、入院時(shí)心臟停搏、ST段偏離、心肌酶水平升高進(jìn)行評分相加測算Grace危險(xiǎn)評分，具體評分標(biāo)準(zhǔn)為：低危，＜99分；高危，100～200分；極高危，＞201分。②評估兩組患者入院時(shí)的Killip分級水平，其中：Ⅰ級：肺部無明顯啰音；Ⅱ級：肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級：肺部啰音≥50%肺野；Ⅳ級：有心源性休克等不同程度或階段的血流動力學(xué)變化；③通過全自動生化儀檢測兩組患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）；應(yīng)用心臟彩色多普勒儀器（飛利浦公司IE33型心臟彩色多普勒儀），通過面積-長度方法測算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室舒張末期直徑（LVEDd）；④兩組患者接受冠狀動脈造影檢查，記錄并比較存在單支病變、多支病變的例數(shù)。

1.4 MACE發(fā)生率 所有患者出院均予以隨訪6個(gè)月，隨訪間隔為2個(gè)月，記錄兩組患者發(fā)生MACE事件的例數(shù)，并計(jì)算各自的發(fā)生率。其中MACE主要包括再次心梗、心梗后心絞痛、3級以上心力衰竭、心源性死亡等心血管事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩組間的平均年齡、HR、MAP、HbA1c、LVEF、LVEDd等基線臨床指標(biāo)比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，兩組間的性別比、Grace高危以上比例、Killip2級以上比例、多支病變率等基線臨床指標(biāo)比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用單因素相關(guān)分析上述各種基線臨床指標(biāo)與MACE發(fā)生率的相關(guān)性，再應(yīng)用多因素Logistic回歸分析各種基線臨床指標(biāo)與MACE發(fā)生率的關(guān)系，計(jì)算比值比（OR）。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線臨床指標(biāo)比較 兩組MAP、HbA1c、LVEF、LVEDd、Grace評分、Killip2級以上比例、多支病變比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），平均年齡、性別比、HR兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組基線臨床指標(biāo)比較（±s）

基線臨床指標(biāo)性別比/%平均年齡/歲HbA1c/% HR/（次/imn）MAP/mmHg LVEF/% LVEDd/mm Killip2級以上比例/% Grace高危以上比例/%多支病變率/%觀察組（n=61）77.1（47/61）63.6±10.2 6.5±0.4 90.5±8.9 110.0±8.0 53.8±5.1 57.3±5.9 26.2（16/61）86.9（53/61）62.3（38/61）對照組（n=65）76.9（50/65）64.3±9.8 5.8±0.2 86.9±7.8 92.0±8.0 74.3±4.8 48.6±5.1 7.7（5/65）44.6（29/65）30.8（20/65）t/χ2值4.298 1.356 3.278 2.107 3.184 3.451 3.395 8.296 7.867 7.902 P值0.108 0.165 0.028 0.082 0.032 0.021 0.026 0.006 0.014 0.011

2.2 單因素相關(guān)分析 單因素相關(guān)分析顯示平均年齡、MAP、HbA1c、LVEF、Killip2級以上比例、Grace評分、多支病變率與MACE發(fā)生率存在相關(guān)性（P＜0.05），而性別比、HR、LVEDd則與MACE發(fā)生率無相關(guān)性（P＞0.05），見表2。

2.3 Logistic回歸分析 以MACE發(fā)生率為因變量，分別以平均年齡、MAP、HbA1c、LVEF、Killip2級以上比例、Grace評分、多支病變率為自變量，經(jīng)全變量Logistic回歸模型分析，結(jié)果示，HbA1c、LVEF、Grace評分、多支病變率可以進(jìn)入回歸模型，見表3。

3 討 論

ACS治療需要盡早診斷、盡早治療，臨床研究顯示，有效及時(shí)的血管再通能顯著減少M(fèi)ACE的發(fā)生率，改善ACS患者的預(yù)后結(jié)局[2]。但是ACS患者的基線臨床指標(biāo)存在差異也會導(dǎo)致其預(yù)后結(jié)局也有較大的差異。目前認(rèn)為，影響患者預(yù)后的高危因素有高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、左室功能不全等，然而這亡風(fēng)險(xiǎn)及治療決策，可以用來進(jìn)行臨床預(yù)測并指導(dǎo)患者的早期干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，ACS患者入院時(shí)Grace危險(xiǎn)積分越高，預(yù)后越差。本研究中，觀察組的病變血管數(shù)多于對照組。左室收縮功能不良與ACS患者預(yù)后結(jié)局密切相關(guān)，即LVEF能反映心肌壞死程度和存活心肌的功能狀態(tài)。ACS患者的心肌缺血發(fā)生不協(xié)調(diào)拉長，誘發(fā)心室重塑致使心功能受損，LVEF下降。本研究顯示，兩組間LVEF差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組中LVEF高水平患者所占比例明顯高于觀察組，而觀察組的病變血管數(shù)多于對照組。由于在ACS患者中，多支病變者病程長、并發(fā)癥多、具有更高發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)，與慢性心肌缺血導(dǎo)致心肌不同程度損傷有關(guān)[7]。但是由于本研究的樣本量仍然較小，因而本研究結(jié)果尚需要大樣本、多中心的臨床研究來證實(shí)。些高危因素與ACS患者預(yù)后結(jié)局的相關(guān)性臨床研究結(jié)果較為混亂，甚至是相矛盾的結(jié)果[3]。同時(shí)這些研究多以死亡率為預(yù)后結(jié)局，研究認(rèn)為以MACE為預(yù)后結(jié)局終點(diǎn)更為有效[4]。因此，本研究選擇平均年齡、性別比、HR、MAP、HbA1c、LVEF、LVEDd、Killip2級以上、Grace高危級別以上、多支病變率等基線臨床指標(biāo)來反映高危因素[5]，通過探討ACS患者的基線臨床指標(biāo)與MACE發(fā)生率間的相關(guān)性，為早期預(yù)測ACS患者預(yù)后結(jié)局提供簡便易行的臨床指標(biāo)。

表2 ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生率影響因素的單因素相關(guān)分析

表3 ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生率影響因素的Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，兩組MAP、HbA1c、LVEF、LVEDd、Grace評分、Killip2級以上比例、多支病變比例等基線臨床指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示上述基線臨床指標(biāo)與MACE的發(fā)生率有相關(guān)性。進(jìn)一步應(yīng)用單因素及Logistic回歸分析顯示HbA1c、LVEF、Grace評分、多支病變率與MACE的發(fā)生率存在相關(guān)性。

臨床研究已證實(shí)2型糖尿病會影響預(yù)后結(jié)局，且血糖控制越差其ACS的病死率越高，其原因可能是由于胰島素抵抗會顯著加重冠狀動脈病變，且多為多支病變等復(fù)雜病變產(chǎn)生慢性缺血，進(jìn)而會導(dǎo)致心肌頓挫，影響了再灌注治療效果[6]。本研究顯示，高HbA1c的ACS患者更容易發(fā)生各種MACE，這與既往研究一致。大規(guī)模臨床研究證實(shí)Grace危險(xiǎn)積分是獨(dú)立的預(yù)后危險(xiǎn)因素，有助于評價(jià)ACS患者的死

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2013-08-20