李嬋娟 丁虹娟 陳敏

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院，江蘇南京 210096）

雙胎妊娠分娩時(shí)機(jī)、分娩方式及妊娠結(jié)局分析
——附593例分析

李嬋娟 丁虹娟 陳敏*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院，江蘇南京 210096）

目的探討分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇與雙胎妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法2012年1月至2013年7月在本院分娩的雙胎妊娠593例，根據(jù)孕周分為28＋1～32周、32＋1～36周、36＋1～40周3個(gè)階段，再根據(jù)分娩方式分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，記錄每例產(chǎn)婦的年齡、孕周、分娩方式、胎方位、新生兒體重、新生兒1～5分鐘A pgar評(píng)分、產(chǎn)后24小時(shí)出血量及妊娠合并癥，分析比較不同孕周分娩方式與妊娠結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果①孕周≤32周，陰道分娩組圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05）；孕周＞32周，2組圍產(chǎn)兒死亡率和新生兒窒息率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；②不同孕周剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血率均明顯高于陰道分娩組（P＜0.05）。結(jié)論雙胎妊娠的妊娠結(jié)局與分娩時(shí)機(jī)、分娩方式、妊娠合并癥、新生兒體重關(guān)系密切；適當(dāng)控制雙胎妊娠剖宮產(chǎn)率，有利于減少產(chǎn)后出血發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。

雙胎妊娠；妊娠結(jié)局；剖宮產(chǎn)；陰道分娩；產(chǎn)后出血

隨著輔助生殖技術(shù)在全世界范圍內(nèi)的廣泛應(yīng)用，雙胎妊娠率急劇上升，隨之引發(fā)的妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒病死率亦明顯增加。因此選擇合適的分娩方式、分娩時(shí)機(jī)，同時(shí)提供有力的兒科支持，對(duì)于減少母兒并發(fā)癥，提高圍產(chǎn)兒質(zhì)量有著重大的意義。現(xiàn)將2012年1月至2013年7月于本院分娩的593例雙胎妊娠病例做一回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1月至2013年7月本院分娩產(chǎn)婦為29 288例，其中雙胎妊娠593例，發(fā)生率20.24‰，包括自然妊娠36例、輔助生殖技術(shù)557例；產(chǎn)婦平均年齡（27.46±4.37）歲，分娩孕周28＋1～39＋2周，平均孕周（36.74±2.31）周；陰道分娩62例，剖宮產(chǎn)分娩519例，第一胎生理產(chǎn)、第二胎陰道助產(chǎn)7例，第一胎生理產(chǎn)、第二胎剖宮產(chǎn)5例；胎方位頭／頭位205例，頭／非頭位171例，非頭／頭位或非頭／非頭位217例。

1.2 研究方法 將593例雙胎妊娠按不同孕周分為30個(gè)階段，分別為28＋1～32周、32＋1～36周、36＋1～40周，各階段再按分娩方式分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)分娩組。陰道分娩組的第一個(gè)胎兒為頭位，剖宮產(chǎn)組包括雙胎妊娠的各種胎位，539例共獲得1078例新生兒，記錄每例產(chǎn)婦的年齡、孕周、分娩方式、胎方位、新生兒體重、新生兒1～5分鐘A pgar評(píng)分、產(chǎn)后24小時(shí)出血量及妊娠合并癥。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 文中所涉及妊娠合并癥、產(chǎn)后出血、新生兒評(píng)分等診斷標(biāo)準(zhǔn)均以樂(lè)杰主編的第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料分析采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05（雙尾）。

2 結(jié) 果

2.1 雙胎妊娠不同孕周、胎方位與分娩方式 28＋1～

32周33例，其中5例剖宮產(chǎn)原因?yàn)樘壕狡龋?例）、疤痕子宮臨產(chǎn)（1例）、胎盤(pán)早剝（1例）、第一胎兒橫位胎膜早破（1例），7例助產(chǎn)原因?yàn)?例頭位胎兒窘迫（2例）、第二胎臍帶脫垂（1例），其余4例為先露非頭助產(chǎn)；32＋1～36周147例，剖宮產(chǎn)120例，頭／非頭位、雙胎非頭位剖宮產(chǎn)率明顯高于頭／頭位組，分娩方式的選擇與胎方位明顯相關(guān)；5例陰道分娩第二胎轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因?yàn)椋?例臍帶脫垂、2例胎兒窘迫、1例胎盤(pán)早剝、1例為橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)失敗；36＋1～40周413例，剖宮產(chǎn)389例，分娩方式與胎方位無(wú)關(guān)。

2.2 雙胎妊娠不同孕周、妊娠合并癥與分娩方式

593例雙胎妊娠，其中有妊娠合并癥392例，發(fā)生率為66.1%，其中胎膜早破84例，切盼兒65例，子癇前期61例，瘢痕子宮43例，妊娠期糖尿病41例，前置胎盤(pán)14例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積12例，胎盤(pán)早剝6例，其他66例。28＋1～32周共33例，剖宮產(chǎn)5例，原因均為妊娠合并癥；32＋1～40周共560例，剖宮產(chǎn)514例，分娩方式的選擇與妊娠合并癥明顯相關(guān)。

2.3 雙胎妊娠不同孕周、分娩方式與妊娠結(jié)局

593例雙胎妊娠共獲得1186個(gè)圍產(chǎn)兒，其中圍產(chǎn)兒死亡16個(gè)，圍產(chǎn)兒死亡率13.5‰。相同孕周階段內(nèi)陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組新生兒體重?zé)o明顯差異，孕周28＋1～32周，陰道分娩組圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05），32＋1～36周、36＋1～40周兩個(gè)階段陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，32＋1～40周剖宮產(chǎn)率明顯高于28＋1～32周（P＜0.05）。雙胎妊娠總的產(chǎn)后出血率為72.0%，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血量均明顯多于陰道分娩組（P＜0.05），但不同孕周產(chǎn)后出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表1。

2.4 單胎妊娠與雙胎妊娠結(jié)局比較 與單胎妊娠比較，雙胎妊娠不良結(jié)局：圍產(chǎn)兒死亡、早產(chǎn)兒、新生兒體重＜2500克、妊娠合并癥、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表1 雙胎妊娠不同孕周、分娩方式與妊娠結(jié)局

表2 單胎妊娠與雙胎妊娠結(jié)局比較

3 討 論

雙胎妊娠屬于高危妊娠的范疇，其不良妊娠結(jié)局明顯高于單胎妊娠［2］，其中早產(chǎn)在圍產(chǎn)兒死亡原因中位于首位［3］。本研究發(fā)現(xiàn)，與單胎妊娠比較，雙胎妊娠不良結(jié)局：圍產(chǎn)兒死亡、早產(chǎn)兒、新生兒體重＜2500克、妊娠合并癥、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高（P＜0.05），其中早產(chǎn)兒發(fā)生率高是圍產(chǎn)兒死亡的首要原因。故如何加強(qiáng)雙胎妊娠的管理和監(jiān)護(hù)，選擇適宜的分娩方式和分娩時(shí)機(jī)，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，尤其是提高圍產(chǎn)兒的存活率，已成為產(chǎn)科的重點(diǎn)議題。

3.1 雙胎妊娠不同孕周、胎方位、妊娠合并癥與分娩方式的關(guān)系 28＋1～32孕周，一般可經(jīng)陰道順利分娩，但易發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡和新生兒窒息，此階段圍產(chǎn)兒遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，從再次生育和降低母親損傷的角度出發(fā)，建議盡量陰道分娩，若具有無(wú)法經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)科指征或?yàn)閾尵饶竷荷?，可選擇剖宮產(chǎn)。本院此階段5例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征明確，均為搶救母兒生命而實(shí)施。32＋1～36周，在估計(jì)胎兒基本可以存活的情況下，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。36＋1～40周，若第一胎兒為頭位，無(wú)明確剖宮產(chǎn)指征，建議盡量陰道分娩。本院32＋1～40周共560例雙胎妊娠，第一胎兒頭位348例，僅39例頭／頭和2例頭／非頭選擇陰道分娩，其余均選擇剖宮產(chǎn)，究其原因：①具有不能經(jīng)陰道分娩的妊娠合并癥；②絕大部分雙胎妊娠為輔助生殖技術(shù)后受孕，胎兒珍貴，剖宮產(chǎn)對(duì)于胎兒相對(duì)安全；③產(chǎn)婦年齡較大，無(wú)陰道分娩信心；④為緩解醫(yī)患矛盾，分娩方式充分尊重產(chǎn)婦及家屬意見(jiàn)。故36＋1～40周，應(yīng)根據(jù)胎兒情況、合并癥情況、胎方位以及患者意愿綜合考慮，選擇合適的分娩方式。

3.2 雙胎妊娠不同孕周、分娩方式與圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)系 雙胎妊娠圍產(chǎn)兒不良結(jié)局明顯高于單胎妊娠，我國(guó)雙胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡率約為100‰～150‰，本院雙胎圍產(chǎn)兒死亡率為13.49‰，明顯低于平均水平。本院28＋1～32周陰道分娩組圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05），若單純從胎兒安全考慮，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征，但此階段圍產(chǎn)兒死亡率高，遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，故宜盡量陰道分娩。孕周＞32周后，圍產(chǎn)兒死亡率隨孕周和新生兒體重的增加而降低，本院32＋1～40周陰道分娩組圍產(chǎn)兒死亡率與剖宮產(chǎn)組無(wú)差異，故建議除非有明確的產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，建議選擇陰道分娩。

3.3 雙胎妊娠不同孕周、分娩方式與產(chǎn)后出血的關(guān)系 產(chǎn)后出血是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首要因素，我國(guó)發(fā)生率為2%～3%，雙胎妊娠產(chǎn)后出血率遠(yuǎn)高于單胎妊娠。本院雙胎妊娠總的產(chǎn)后出血率為72.0%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道，但其中出血量大于1000 ml的例數(shù)非常少，原因如下：①本院對(duì)24小時(shí)出血量進(jìn)行了嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)，不存在低估和漏估情況；②本院產(chǎn)后出血診治流程合理有效，故產(chǎn)后出血大于1000 ml的例數(shù)非常少，未曾發(fā)生過(guò)因此致死的產(chǎn)婦。本文發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血率明顯多于陰道分娩組（P＜0.05），但不同孕周剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故從母兒安全及健康的角度出發(fā)，在具有陰道分娩條件時(shí)，宜盡量陰道分娩。

綜上所述，28＋1～32周?chē)a(chǎn)兒死亡率高，且遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，故以陰道分娩為宜。32＋1～36周可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。36＋1～40周，分娩方式應(yīng)根據(jù)胎兒大小、胎方位、妊娠合并癥綜合考慮，盡量選擇陰道分娩，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，但應(yīng)充分征求患者及家屬意愿?？傊p胎分娩的分娩時(shí)機(jī)、分娩方式應(yīng)根據(jù)孕周、新生兒體重、妊娠合并癥、新生兒搶救條件以及患者和家屬的意愿綜合考慮，以求達(dá)到醫(yī)患雙方的一個(gè)共識(shí)。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］Hruby E，Sassi L，Gorbe E，et al.The maternal and fetal outco me 122 tripleTPregnancies［J］.QrvHetil，2007，148（49）：2315-2328.

［3］Kullima A A，Audu B M，Geidam A D.Outco me oftwin deliveries the University of Maidugrui Teaching Hospital：a 5-year review［J］.Niger J Clin Pract，2011，14（3）：345-348.

編輯：鄒剛

ObjectiveTo study the relationship between delivery route，delivery time and pregnancy outco me iNTwin pregnancy.Method593 twin pregnancy wo men were divided into three phases according to the gestational age，and than divided into two groups，w hich were vaginal delivery anDCesarean section.Record maternal age，gestational age，m ode of delivery，fetal position，birth weight，neonatal A pgar score，postpartu m hem orrhage and pregnancy com plications of each cases，analyze the relationship between delivery m ode in differenTPhase and adverse pregnancy outco me.ResultsThere is no difference in perinatal m ortality and neonatal asphyxia betweeNTwo groups over 32 gestation weeks（P＞0.05），however perinatal m ortality of delivery group is significant higher than cesarean section group w hile gestation age below 32 weeks（P＜0.05）.A nd the incidence of postpartu m hem orrhage in cesarean section group is statistically higher than delivery group in differenTPhases（P＜0.05）.ConclusionsThere is close relationship between pregnancy outco me and delivery time，delivery m ode，pregnancy co m plications，birth weigh.Control the rate of cesarean section properly is benefiTTOReduce the incidence of postpartu m hem orrhage and im prove pregnancy outco mes.

twin pregnancy；pregnancy outco me；vaginal delivery；cesarean section；postpartu m hemorrhage

R714.23

A

2013-08-21）

*通訊作者：陳敏，E-mail：annels＠163.co m