游 艷

貴州省六盤水市安居醫(yī)院內(nèi)科，貴州六盤水 553002

吡嗪酰胺系白色結(jié)晶狀粉末，易溶于水，不溶于有機(jī)溶液，對巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群及干酪病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌有特殊的滅菌作用[1]，是目前廣泛應(yīng)用的重要抗結(jié)核治療藥物之一。其口服易吸收，服藥后2 h血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為6 h，廣泛分布于全身組織。本文通過對86例2010年1月～2012年6月于本院住院接受抗結(jié)核治療的患者，觀察使用吡嗪酰胺抗結(jié)核治療前后血尿酸濃度的變化，指導(dǎo)臨床應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月于本院住院接受抗結(jié)核治療的86例患者，其中，男性56例，女性30例。年齡15～76 歲，平均（39.57±8.85）歲。Ⅰ型肺結(jié)核 1 例，Ⅱ型肺結(jié)核并骨結(jié)核2例，Ⅱ型肺結(jié)核并結(jié)核性腦膜炎2例，Ⅲ型肺結(jié)核9例，Ⅲ型肺結(jié)核并結(jié)核性胸膜炎25例，Ⅲ型肺結(jié)核并結(jié)核性腹膜炎5例，Ⅲ型肺結(jié)核并結(jié)核性心包炎2例，Ⅲ型肺結(jié)核并結(jié)核性喉炎1例，Ⅲ型肺結(jié)核并頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎1例，結(jié)核性胸膜炎28例，結(jié)核性胸膜炎并盆腔結(jié)核1例，結(jié)核性胸膜炎并腹膜炎4例，結(jié)核性腹膜炎5例。所有病例入選前均排除腎臟疾病、血液疾病、免疫風(fēng)濕、痛風(fēng)等疾病，且基礎(chǔ)血尿酸值正常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用酶終點(diǎn)法，用奧林巴斯400全自動生化分析儀檢測，以本院血清尿酸檢測參考值為標(biāo)準(zhǔn)。正常參考值為135～425μmol/L，＞425μmol/L為高尿酸血癥。服吡嗪酰胺前5 d內(nèi)，服藥后均進(jìn)食低嘌呤飲食。

1.3 方法

所有入選住院患者在服用吡嗪酰胺前檢測血尿酸濃度為基礎(chǔ)值，服用吡嗪酰胺后1、2、3周分別復(fù)查血尿酸濃度，觀察用藥前后患者血尿酸濃度的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用臨床醫(yī)師統(tǒng)計(jì)學(xué)助手V 3.0完成，計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

86例患者用吡嗪酰胺前檢測血尿酸值均＜425μmol/L，平均值為（280.34±101.62）μmol/L，用藥 1 周后有 40 例患者血尿酸升高超過425μmol/L，另有46例患者血尿酸雖在正常值范圍，但較用藥前均略有升高。用藥2周后83例患者血尿酸顯著升高，占所有患者的96.5%，其中5例血尿酸升高超過2倍以上，僅3例患者血尿酸升高未超過正常值高限。用藥1周與用藥2周后血尿酸值與用藥前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。凡第2周血尿酸值較基礎(chǔ)值升高達(dá)2倍及以上患者均應(yīng)用別嘌醇藥物干預(yù)，因此，第3周復(fù)查血尿酸水平均較第2周不同程度下降。見表1。

3 討論

結(jié)核病一直是發(fā)展中國家成年人死亡的主要死因，我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一[2]，2000年進(jìn)行的第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全國有450萬活動性肺結(jié)核患者，其中涂陽肺結(jié)核患者150萬。結(jié)核病主要影響青壯年人群，75%的病例發(fā)生在15～59歲，男性患病者是女性的兩倍，農(nóng)村結(jié)核病患病率是城市的兩倍，中西部地區(qū)疫情也幾乎是東部地區(qū)的兩倍[3]。在全國基本監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)報(bào)告的傳染病例中，肺結(jié)核一直居于前兩位，因此，結(jié)核病仍然是危害我國人民健康的重大傳染病之一。我省地處西部貧困地區(qū)，結(jié)核病患患者群多，因而防治任務(wù)十分艱巨。

表1 應(yīng)用吡嗪酰胺前后血尿酸濃度的變化[n（%）]

吡嗪酰胺是目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療強(qiáng)化階段的四聯(lián)藥物之一，臨床使用廣泛。高尿酸血癥是其常見不良反應(yīng)，急劇的血尿酸升高進(jìn)而引起腎小管急性、大量、廣泛的尿酸結(jié)晶阻塞，出現(xiàn)急性腎衰竭，還可導(dǎo)致繼發(fā)性痛風(fēng)，發(fā)生率約10%[4]。其升高血尿酸機(jī)制是吡嗪酰胺通過影響腎近曲小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能而影響腎小管對尿酸的排泄作用[5]。

本研究中所有病例在接受抗結(jié)核治療前血尿酸均在正常值范圍，但用藥后1周約有一半患者血尿酸升高超過正常值上限，2周時所有入選病例血尿酸值均顯著升高，96.5%的患者較基礎(chǔ)值升高達(dá)2倍或2倍以上，達(dá)峰值濃度。在本研究中，對血尿酸值升高達(dá)2倍及以上者，采取及時給予別嘌醇抑制尿酸合成，故用藥3周后復(fù)查血尿酸均明顯下降，無1例發(fā)生繼發(fā)性痛風(fēng)。

本研究中所有入選病例均未合并其他疾病，但鄭蘭等[6]報(bào)道肺結(jié)核合并高血壓、糖尿病、冠心病及慢性阻塞性肺疾病等患者，較無合并癥者抗結(jié)核治療前血尿酸水平明顯升高，且與患者肺部結(jié)核病灶范圍相關(guān)，因此，對肺結(jié)核合并其他疾病及肺部病變廣泛者，應(yīng)加強(qiáng)血尿酸水平的監(jiān)測。

隨著我國流動人口的大量增長，艾滋病新感染者數(shù)量多等問題的出現(xiàn)，以及耐藥結(jié)核病患者比例高，耐多藥結(jié)核病較為嚴(yán)重，增加了結(jié)核病防治工作的難度，為保證四聯(lián)抗結(jié)核強(qiáng)化治療期的順利實(shí)施和完成，防止耐藥結(jié)核形成，應(yīng)遵循DOTS策略，在實(shí)施規(guī)范抗結(jié)核治療前，必須進(jìn)行常規(guī)血尿酸檢測。用藥后每周均應(yīng)監(jiān)測血尿酸濃度，一旦測值超過原基礎(chǔ)值2倍及以上[7]，應(yīng)及時給予別嘌醇等藥物干預(yù)，也可采用以四妙散為基本方的中西醫(yī)結(jié)合方法治療[8]，因用藥6周后血尿酸濃度將繼續(xù)升高，如不及時干預(yù)，有發(fā)生痛風(fēng)的危險(xiǎn)。同時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，以控制血清尿酸濃度，減少或降低高尿酸血癥的發(fā)生，避免引發(fā)繼發(fā)性痛風(fēng)而停藥，保證化療方案的順利實(shí)施，減輕化療不良反應(yīng)，增加服藥依從性，從而降低結(jié)核耐藥菌株的發(fā)生率。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：54.

[2]端木宏謹(jǐn).21世紀(jì)結(jié)核病控制與研究工作展望[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（1）：6-8.

[3]全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（2）：3-7.

[4]雷艷萍，雷金艷，雷飛燕.抗結(jié)核藥吡嗪酰胺引起繼發(fā)性痛風(fēng)的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（10）：131-132.

[5]余久如，潘桂紅.吡嗪酰胺化療過程中尿酸排泄的監(jiān)測[J].國際檢驗(yàn)學(xué)雜志，2009，30（8）：731.

[6]鄭蘭，汪潔，鐘輝，等.吡嗪酰胺抗結(jié)核治療前血尿酸水平變化的相關(guān)性研究[J].臨床合理用藥，2012，5（3）：1-3.

[7]鄒長新.吡嗪酰胺抗癆治療致血尿酸濃度變化臨床探討[J].中國廠礦醫(yī)學(xué)，2006，19（6）：514-515.

[8]趙偉，趙輝.中西醫(yī)結(jié)合治療肺結(jié)核患者高尿酸血癥122例療效觀察[J].臨床肺科雜志，2009，14（12）：1680.