衛(wèi)愛民

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院，南京210004)

先兆流產(chǎn)是婦科常見病，如不及時(shí)治療則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)，最終導(dǎo)致妊娠終止。地屈孕酮為一種口服孕激素，目前在我國已有將其應(yīng)用于先兆流產(chǎn)治療的報(bào)道，但例數(shù)較少。本研究通過檢閱地屈孕酮與其他西藥治療先兆流產(chǎn)的臨床對照文獻(xiàn)，對符合標(biāo)準(zhǔn)的納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，對其療效及安全性進(jìn)行客觀系統(tǒng)地評價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2011年12月在各種醫(yī)學(xué)期刊上公開發(fā)表的采用地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)并以西藥作對照組的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)資料。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索范圍及策略 以“地屈孕酮”及“先兆流產(chǎn)”為主題詞，檢索2011年12月以前維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中文CBM光盤數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，逐篇進(jìn)行篩選，在納入試驗(yàn)的參考文獻(xiàn)中查找相關(guān)臨床試驗(yàn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型:采用地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)的臨床隨機(jī)試驗(yàn)。②干預(yù)措施:試驗(yàn)組為地屈孕酮治療，對照組為常規(guī)西藥治療的對照試驗(yàn)。③結(jié)局指標(biāo):保胎成功為治療后癥狀、體征消失，妊娠繼續(xù)1個(gè)月內(nèi)無反復(fù)，B超見原始心管搏動(dòng);保胎失敗為用藥后癥狀、體征不消失或胚胎已排出。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)分組;試驗(yàn)組為合并用藥的臨床試驗(yàn);未設(shè)對照組或組間均衡性差或?qū)φ战M為中藥保胎。

1.2.4 發(fā)表偏倚分析 潛在的發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖分析。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作組提供的Revman4.2軟件。各臨床試驗(yàn)的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)無顯著性差異，Meta分析選用固定效應(yīng)模型，若有異質(zhì)性則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料計(jì)算優(yōu)勢比(OR)及其95%CI。Meta分析的結(jié)果采用森林圖表示，發(fā)表偏倚分析使用倒漏斗圖表示。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)情況分析 共4篇文獻(xiàn)［1～4］納入本次分析，均屬于完全隨機(jī)資料。4篇文獻(xiàn)共包括患者832例，其中地屈孕酮組(試驗(yàn)組)417例，黃體酮組(對照組)415例。

2.2 臨床療效的Meta分析 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P=0.95，采用固定效應(yīng)模型，合并OR=1.30，其95%CI為0.70～2.44，說明該OR值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總OR值的顯著性檢驗(yàn)Z=0.83，P=0.41，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)有很好的療效，詳見圖1。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率Meta分析 異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.65，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率1.44%(6/417)，以蕁麻疹及惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)為主，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率9.40%(39/415)，以注射部位硬結(jié)為主，合并OR=0.17，95%CI(0.08，0.37)，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.00 1)。見圖2。

2.4 發(fā)表偏倚分析 以試驗(yàn)組和對照組保胎成功率比較的OR為橫坐標(biāo)，OR的對數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤的倒數(shù)為縱坐標(biāo)，以合并OR為中心，制成漏斗圖。納入文獻(xiàn)分布范圍基本對稱，均在95%CI線之內(nèi)，表明發(fā)表偏倚較小。見圖3。

圖1 地屈孕酮組和黃體酮組保胎成功率比較的Meta分析

圖2 地屈孕酮組和黃體酮組保胎治療不良反應(yīng)比較的Meta分析

圖3 地屈孕酮組和黃體酮組保胎治療成功率漏斗圖

3 討論

地屈孕酮分子結(jié)構(gòu)為逆轉(zhuǎn)孕酮，與內(nèi)源性孕激素相似［6］，口服生物利用度高，其具有單一的孕激素效應(yīng)。無雌激素、雄激素及腎上腺皮質(zhì)激素作用。機(jī)制是誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞生成一種叫孕酮誘導(dǎo)的封閉因子(PIBF)的物質(zhì)，PIBF能降低因應(yīng)激誘導(dǎo)的Th1(損傷性細(xì)胞因子)并提高Th2細(xì)胞因子(保護(hù)性細(xì)胞因子)水平，降低蛻膜NK細(xì)胞活性，誘導(dǎo)封閉抗體的合成，封閉胎兒抗原成分［7］，保護(hù)胎兒免遭流產(chǎn)。

本研究通過Meta分析顯示，地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)臨床有效率與黃體酮相似，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于黃體酮，以蕁麻疹及惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)為主。說明地屈孕酮用于先兆流產(chǎn)保胎是一種安全有效的方法，且口服方便，值得臨床借鑒。但應(yīng)注意的是，由于符合納入文獻(xiàn)的數(shù)量少、質(zhì)量較低，本結(jié)論還有待于更大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

［1］張?jiān)葡?地屈孕酮用于治療先兆流產(chǎn)的效果觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(2):47.

［2］何新琴.地屈孕酮在早期先兆流產(chǎn)中的應(yīng)用［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2010，17(6):40.

［3］李雪梅，趙坤，劉慶芝，等.地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)的臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(8):1245-1246.

［4］王敏.地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(9):1735-1736.

［5］余傳鑫.實(shí)用婦科內(nèi)分泌［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:217.

［6］Gruber CJ，Huber JC.The role of Dydrogesterone in recurrent(habitual)abonion［J］.Steriod Biochem Mol Biol，2005，97(5):426-430.

［7］Kelemen K，Bognar I，Pa A，et al.A progesterone induced protein increases the synthesis of asymmetric antibodies［J］.Cell Immunol，2006，167(1):129-134.