李 柏，陳志寧，黃 波，廖素雯，李 翀

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，南寧530001)

膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的全身炎癥反應綜合征，進一步發(fā)展可演變?yōu)槟摱拘孕菘撕投嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)［1］，是當前危重病患者的最主要死亡原因之一。近年來膿毒癥發(fā)病率呈增加趨勢［2］，病情進展迅速，預后險惡，治療棘手。目前，我國兒童膿毒癥發(fā)病率及病死率均較高［3］，已成為嚴重危害兒童生命健康的常見危重疾病之一。血清膽堿酯酶(CHE)是反映肝臟合成代謝功能的敏感和特異性因子，而白蛋白(Alb)、CRP及內毒素(ETX)是感染和組織壞死等炎癥反應中極為靈敏的指標［4，5］。2009年6月～2012年5月，我們檢測了73例膿毒癥患兒血清 CHE、Alb、CRP及ETX水平，并分析其與預后的關系?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 73例膿毒癥患兒，均符合國際兒科膿毒癥聯(lián)席會議制訂的膿毒癥診斷標準［6］，排除標準:①年齡＜30 d或＞14歲;②先天性心臟病;③慢性肝臟疾病。所有患兒依據疾病轉歸情況分為:存活組54例，其中男31例，女23例;年齡2個月～14歲，平均(5.2±0.6)歲;死亡組19例，其中男12例，女7例;年齡2個月～14歲，平均(4.9±0.8)歲。另選擇同期住院的40例臨床排除感染的患兒作為對照組，其中男26例，女14例;年齡3個月～14歲，平均(5.3±1.0)歲。三組性別及年齡比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 CHE、Alb、CRP、ETX檢測及血培養(yǎng)方法 73例患兒于入院當天抽取靜脈血，采用Beckman SYNCHRON-LX20全自動生化分析儀測定血清CHE及Alb水平，試劑盒購自伊利康生物技術有限公司;ETX檢測采用鱟試劑動態(tài)比濁定量測定法，使用BET-32型內毒素測定儀(湛江生物公司)測定;血清CRP水平采用Olympus AU 600全自動生化分析儀測定。采用美國ESP全自動血培養(yǎng)儀進行血培養(yǎng)(取雙側雙份血)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組受試兒童CHE、Alb、CRP及ETX水平比較見表1。死亡組與存活組血培養(yǎng)的陽性率分別為42.11%(8/19)、18.52%(10/54)，兩組比較，P ＜0.05。死亡組8例血培養(yǎng)陽性患兒中，革蘭陰性菌感染6例，革蘭陽性菌感染2例;存活組10例血培養(yǎng)陽性患兒中革蘭陰性菌感染7例，革蘭陽性菌感染3例。對照組血培養(yǎng)均為陰性。死亡組與存活組低白蛋白血癥的發(fā)生率分別為94.74%(18/19)、68.52%(37/54)，兩組比較，P＜0.05。死亡組與存活組嚴重膿毒癥發(fā)生率分別為100%、25.93%，兩組比較，P＜0.01;膿毒性休克發(fā)生率分別為94.74%、48.15%，兩組比較，P＜0.05;MODS發(fā)生率分別為94.74%、50%，兩組比較，P＜0.05。

3 討論

表1 三組受試兒童CHE、Alb、CRP及ETX水平比較(±s)

表1 三組受試兒童CHE、Alb、CRP及ETX水平比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05;與死亡組比較，△P＜0.05

組別 n CHE(U/L) Alb(g/L) CRP(mg/L) ETX(EU/mL)存活組 54 4 937.88±621.50＊△ 30.5±6.9＊△ 22.97±10.64＊△ 0.45±0.20＊△死亡組 19 4 026.55±733.46* 23.8±5.7* 37.10±15.67* 0.66±0.29*對照組 40 6 682.31±870.40 39.4±4.1 4.69±7.42 0.04±0.02

盡管近年來抗生素、液體復蘇、生命支持等在膿毒癥患者中廣泛應用，但其發(fā)病率和病死率仍居高不下。嚴重膿毒癥可因感染細菌的內毒素及多種細胞因子促進炎癥反應放大，發(fā)展為膿毒性休克和MODS，已成為非心臟病死亡的主要原因。

CRP是由肝臟合成的一種急性時相反應蛋白，為感染和組織壞死等急性時相反應的靈敏指標。本研究結果顯示，存活組及死亡組Alb均顯著低于對照組，CRP顯著高于對照組，但死亡組的Alb及CRP變化較存活組更顯著，且死亡組低白蛋白血癥發(fā)生率亦顯著高于存活組，此與錢素云等［7］的報道結果一致，提示CRP和Alb水平變化有助于膿毒癥患兒的早期診斷，并可在一定程度上預測患兒預后。其可能機制為膿毒癥患兒肝臟優(yōu)先合成CRP，降低了Alb的產生，致血清Alb水平降低;另一方面，膿毒癥患兒血管通透性增加，Alb滲漏入間質［8］，致血清Alb含量減少。錢娟等［9］研究顯示，全部感染性休克患兒均合并嚴重低白蛋白血癥。因此，臨床對于合并低白蛋白血癥的膿毒癥患兒應引起高度重視，防止進展為膿毒性休克引起死亡。

CHE是一種糖蛋白，存在于肝、腸、黏膜下層等組織中，能敏感和特異性地反映肝臟的合成代謝功能。發(fā)生嚴重肝功能損害時，CHE活力可快速下降。本研究結果顯示，存活組及死亡組CHE均顯著低于對照組，而死亡組降低更為顯著，提示膿毒癥患兒血清CHE水平顯著下降，并與病情危險程度及預后相關。因此，CHE可作為診斷膿毒癥患兒和判斷預后的敏感指標。

ETX是革蘭陰性菌的細胞壁成分，是導致膿毒癥的主要媒介。ETX的靶細胞為單核—巨噬細胞，ETX可激活單核—巨噬細胞，促進腫瘤壞死因子、白細胞介素及干擾素等內源性介質的釋放，引起組織損傷、心肌抑制、彌散性血管內凝血甚至MODS。血漿內毒素測定耗時短、敏感性高，較細菌培養(yǎng)具有很大優(yōu)勢。本研究結果顯示，所有膿毒癥患兒均存在內毒素血癥(ETX＞0.1 EU/mL)，存活組與死亡組ETX均顯著高于對照組，而死亡組ETX水平升高更顯著，提示ETX參與了膿毒癥的發(fā)生與發(fā)展，并與膿毒癥的嚴重程度相關，對于早期膿毒癥的診斷有較大幫助［10］。另外，我們發(fā)現(xiàn)死亡組血培養(yǎng)陽性率明顯高于存活組，且血培養(yǎng)陽性患兒以革蘭陰性菌感染居多，死亡組嚴重膿毒癥、膿毒性休克和MODS發(fā)生率均顯著高于存活組，并高于 Christ-Crain等［11］報道結果，提示革蘭陰性菌較革蘭陽性菌更易導致膿毒癥。

總之，血清CHE、Alb、CRP及ETX水平測定有助于膿毒癥患兒的早期診斷，并與病情危重程度相關，可預測患兒的預后，為臨床診斷及治療提供參考。

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