劉云華

湖南省隆回縣中醫(yī)醫(yī)院針灸理療科，湖南隆回 422200

腦卒中是目前我國中、老年人的常見病和多發(fā)病，而吞咽困難為其常見并發(fā)癥，據(jù)報道，25%～50%的腦卒中患者在疾病的發(fā)展過程中都可能不同程度的出現(xiàn)吞咽障礙[1-2]，進而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至窒息和危及生命等嚴重后果。如何更好地改善該類患者的吞咽功能、減少并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量是臨床康復(fù)護理亟待解決的關(guān)鍵問題。為探索更有效的康復(fù)護理措施，本科以2010年10月～2012年10月發(fā)生吞咽困難的腦卒中患者為對象進行了研究和觀察，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腦卒中合并吞咽功能障礙患者80例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對照組，每組各40例。干預(yù)組男性 23 例，女性 17 例，年齡 46～81 歲，平均（51.8±9.0）歲，其中出血性腦卒中22例，缺血性腦卒中18例；對照組男性 26 例，女性 14 例，年齡 44～79 歲，平均（52.6±8.6）歲，其中出血性腦卒中23例，缺血性腦卒中17例。兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 納排標準

依據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議確定的診斷標準[3]，確診為腦卒中合并吞咽功能障礙的患者可納入，但以下情況不予納入：（1）腦卒中后合并重度認知障礙或失語癥，不能配合治療及療效評估者。（2）生命指征不穩(wěn)定者。（3）合并肝腎功能障礙、重癥感染等嚴重并發(fā)癥者。

1.3 護理方法

納入病例均采用常規(guī)內(nèi)科治療及護理。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上予以包括心理訓(xùn)練、基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、穴位按摩等在內(nèi)的綜合康復(fù)護理，為期2周。具體如下：

1.3.1 心理護理 包括心理暗示以增強其康復(fù)信心、鼓勵患者在條件允許的情況下自行進食以增強其成就感、動員家庭及社會支持系統(tǒng)給予情感支持、及時排解患者不良情緒等。

1.3.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練 采用Logemann JA[4]的康復(fù)策略，包括運動療法、咽部冷刺激和空吞咽、發(fā)音運動、喉抬高訓(xùn)練、屏氣-發(fā)聲運動、呼吸功能訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練、吸吮訓(xùn)練、促進吞咽反射訓(xùn)練等。

1.3.3 攝食訓(xùn)練 （1）選擇進食最佳體位：進食前護理人員囑患者放松20 min左右，進食時，臥床患者取軀干仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部墊枕；能下床者可取坐位，頭前屈，身體可稍傾向健側(cè)；注意防止誤咽[5]。（2）協(xié)助進食：護理人員立于患者健側(cè)，協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，放入食團后用匙背輕壓舌部以刺激吞咽并囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次；每吞咽一口食團應(yīng)清理口腔一次；進食時應(yīng)先囑患者吸氣，吞咽時憋氣，吞咽后咳嗽以噴出殘留在咽喉部殘渣。必要時予以鼻飼。（3）食物性質(zhì)：應(yīng)根據(jù)患者情況選擇不同性質(zhì)的食物，所選食物的溫度、質(zhì)地、體積和口感均要以能激活吞咽為宜。對于昏睡、吞咽能力低下患者，可予以流質(zhì)飲食，隨著吞咽功能改善可將食物做成凍狀、粥狀，以利進食和消化。

1.3.4 穴位按摩 可通過按摩翳風、廉泉、天突等穴位達到刺激吞咽的目的，每個穴位按摩4 min左右，每日1次。

1.4 療效判斷標準

對療效評價者設(shè)盲，采用洼田飲水實驗[6]評定患者吞咽困難的程度：患者端坐或取半臥位，囑其飲30 mL溫開水，觀察記錄飲水時間及嗆咳情況，評分如下，5分：可不嗆咳一次咽下；4分：可不嗆咳，分2次或2次以上咽下；3分：能一次咽下但伴有嗆咳；2分：分數(shù)次咽下且伴有嗆咳；1分：屢屢嗆咳，全量咽下困難。5分為正常，4分為輕度障礙，2～3分為中度障礙；1分為重度障礙。評價標準，基本痊愈：吞咽障礙消失，飲水實驗5分。顯效：積分提高3分及3分以上。有效：積分提高1～2分。無效：積分未增加。總有效率=（基本痊愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組間洼田飲水實驗評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)，無退出病例。2周后干預(yù)組吞咽功能恢復(fù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 1、2。

表1 兩組治療前后洼田飲水實驗評分比較（x±s，分）

3 討論

吞咽困難是急性腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，而患者吞咽功能康復(fù)是一個漫長而復(fù)雜的過程，隨著現(xiàn)代醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變和技術(shù)水平的提高，在對于吞咽功能障礙患者的護理過程中，有必要也有能力改變目前的常規(guī)護理方式和護理手段，提高護理水平，規(guī)范化康復(fù)護理機制的有效建立，將給患者提供更好的康復(fù)條件。有文獻報道，卒中發(fā)生后，通過突出調(diào)整和功能重組機制，在條件適宜時部分神經(jīng)元能夠再生，而卒中早期是功能恢復(fù)的最佳時期[7]。而綜合康復(fù)護理訓(xùn)練即是通過較早的給予干預(yù)措施來提高神經(jīng)興奮性、激活不活躍突觸，從而在最佳時機內(nèi)形成新的傳導(dǎo)通路，以起到代償作用并最終達到恢復(fù)功能的目的[8]。另外，心理干預(yù)的護理方式亦有助于解除患者神經(jīng)抑制，調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉以及提高患者自主訓(xùn)練的依從性，最終達到較好的治療效果?？偠灾?，積極的綜合康復(fù)護理，可促進吞咽功能的恢復(fù)，縮短患者住院時間，提高患者生存質(zhì)量，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

表2 兩組干預(yù)后臨床療效比較（n）

[1]大西幸子，孫啟良，等.攝食-吞咽障礙康復(fù)實用技術(shù)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000：3-6.

[2]周惠娥，張盤德，張薇平.易化技術(shù)治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（3）：205-207.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華護理雜志，1999，34（7）：393.

[4]Logemann JA.Approaches to management of disordered swallowing[J].Baillieres Clin Gasteoenrol，1991，5（2）：269-280.

[5]金玲.急性腦卒中致吞咽障礙的早期康復(fù)護理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（3）：42-43.

[6]大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評價與訓(xùn)練[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12（3）：141-142.

[7]朱鏞連.腦的可塑性與功能再組[J].中華內(nèi)科雜志，2000，30（8）：567-568.

[8]劉麗芳，王麗芳，張重梅，等.急性腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護理[J].河北醫(yī)藥，2011，33（4）：631-632.