屈樹祥 阮穎清

廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院放射科，廣東廣州 511400

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位所造成的一種激素依賴性病變。子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女常見病，發(fā)生在腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率不高，但隨著近年來我國剖宮產(chǎn)率的不斷上升[1]，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者有增多的趨勢，目前用于診斷腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥主要的方法為彩超，局部穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可輔助術(shù)前診斷及排除惡性病變，但對子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)不必要，會對患者造成痛苦，甚至可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險報道[2]。應(yīng)用多層螺旋CT（MSCT）診斷腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥文獻(xiàn)較少，本研究回顧分析應(yīng)用多層螺旋CT（MSCT）診斷腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者資料并取得滿意的效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月~2012年12月我區(qū)兩個醫(yī)療單位收治手術(shù)治療并術(shù)后病理確診為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者共28例，年齡23~42歲，平均35.7歲，腹壁縱切口9例，橫切口19例，發(fā)病時間為術(shù)后9個月~16年，臨床表現(xiàn)：為月經(jīng)前后周期性腹壁切口處出現(xiàn)疼痛性腫塊，呈漸進(jìn)性加重，月經(jīng)結(jié)束后腫塊縮小或不變，月經(jīng)結(jié)束后疼痛逐漸減輕或緩解。

1.2 儀器與方法

8例采用飛利浦Brilliance 16排螺旋CT進(jìn)行掃描，20例采用東芝4排螺旋CT進(jìn)行掃描，均行常規(guī)下腹部軸位C T平掃和增強(qiáng)掃描 ，使用飛利浦Brilince 16層螺旋 CT掃描機(jī)，掃描條件 120 KV，250 mAs準(zhǔn)直器（Collimation）模式選擇：16 mm×0.75 mm 螺距（Pitch）：0.938，每周掃描時間（Rotation time）：0.75 s，層厚（Thickness）：2 mm，層距（Increment）2 mm，視野 （FOV）：300 mm，重 建 矩 陣 （Matrix）：512×512，采用：日本 Nemoto A60高壓注射器，對比劑：碘海醇350 mgI/mL共100 mL，注射速率：3.5 mL/s，采用人工團(tuán)注法 ，約30 s注完掃描完畢。將所得數(shù)據(jù)在影像后處理工作站系統(tǒng)：EBW4.0工作站進(jìn)行圖像后處理并進(jìn)行多角度/多平面重建（MPR）﹑容積再現(xiàn)（VR）﹑最大密度投影（MIP）和任意曲面重建（CVMPR）檢查以明確診斷。

2 結(jié)果

28例患者均于腹壁瘢痕處或附近軟組織內(nèi)包塊，其中23例表現(xiàn)為囊性型包塊的CT表現(xiàn)為：與臨近器官組織緊密相連的囊性病變，CT值在30～50 Hu。囊壁增強(qiáng)后有輕、中度強(qiáng)化。偶伴囊內(nèi)出血時表現(xiàn)為局灶性高密度灶，出血伴液化后不強(qiáng)化。3例表現(xiàn)為囊實性包塊CT表現(xiàn)為：近器官組織緊密相連的囊實性病變，具有囊性腫物的大部分CT表現(xiàn)。2例表現(xiàn)為實性包塊 （見圖1），CT平掃表現(xiàn)為等密度實性腫物質(zhì)，邊界清但邊界欠光滑。增強(qiáng)掃描由于異位結(jié)節(jié)中有子宮內(nèi)膜血管，腫塊呈輕、中度均勻強(qiáng)化，偶伴出血，但此2例中有1例術(shù)后病理示：腹壁纖維瘤。腫物的浸潤深度：4例腫塊浸潤皮下脂肪及腹直肌前鞘，22例腫塊浸潤至腹直肌，2例腫塊浸潤到恥骨后間隙。腫物的大小，最大5.1 cm×4.7 cm，最小0.8 cm×1.6 cm；28例中有8例表現(xiàn)為多發(fā)腫物的均為囊性型包塊患者。

圖1 腹壁實性包塊CT表現(xiàn)

3 討論

本研究顯示：與臨床資料相結(jié)合，特征性螺旋CT表現(xiàn)結(jié)合典型臨床癥狀，能準(zhǔn)確作出腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷，而且對臨床病灶的手術(shù)切除具有重要的指導(dǎo)價值。子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女常見病，子宮內(nèi)膜異位癥（EM）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的其他部位。是生育期婦女常見良性病，卻具有侵襲、種植的特點。主要引起不孕（50%以上）、痛經(jīng)、慢性盆腔痛[3]。目前為止，子宮內(nèi)膜異位癥（EM）的發(fā)病機(jī)制仍未明了，該病多數(shù)為良性，但其生物學(xué)行為卻與惡性疾病相似，如浸潤生長與復(fù)發(fā)。對于該病的發(fā)病機(jī)制目前主要有：子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、在位內(nèi)膜決定論學(xué)說、血行淋巴播撒學(xué)說等[4]。較多學(xué)者認(rèn)同的為Sampson的種植學(xué)說文獻(xiàn)報道剖宮取胎后的腹壁切口瘢痕內(nèi)異癥發(fā)生率占腹壁切口瘢痕內(nèi)異癥的90%左右充分證明腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥與種植有很大關(guān)系。但北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科郎景和教授的‘在位內(nèi)膜決定論’為解釋足月剖宮產(chǎn)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率低提供了理論依據(jù)。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥屬于特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥[5]。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率逐年上升，足月剖宮產(chǎn)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率為0.03%~0.40%，但國內(nèi)學(xué)者魯東紅等[6]統(tǒng)計我國的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）的發(fā)生率產(chǎn)后7個月~2年達(dá)2.84%，遠(yuǎn)高于國外的報道。特殊部位內(nèi)異癥早期雖有癥狀，但無特異性，診斷困難，常常導(dǎo)致誤診。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的CT表現(xiàn)多表現(xiàn)為三種形式，囊腫型、囊實混合型及實性型。其中囊腫型表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)與腹膜內(nèi)型的子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)基本相同：囊腫型是含血囊腫的形成系異位內(nèi)膜組織隨經(jīng)期變化反復(fù)出血，刺激周圍纖維組織增生、包裹，多房性囊腫是由于囊腔內(nèi)壓力升高，囊壁反復(fù)穿破、修復(fù)、包裹形成。我們經(jīng)常能對腹膜型的子宮內(nèi)膜異位癥較容易作出診斷，但較難診斷的是囊實混合型及實性型。因為此兩型特別是實性型沒有特征性的CT表現(xiàn)，與腹壁的纖維瘤較難鑒別；但這部分的患者只占少數(shù)在本研究中只占7%，而且結(jié)合患者特征性的臨床表現(xiàn)再作出診斷就不太難了。早期我們診斷腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥因為早期的普通CT的局限性診斷率不高[7]，多使用彩超，但隨著多層螺旋CT的普及，診斷經(jīng)驗的提高我們再次應(yīng)用MSCT診斷腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥得到了更高清晰的圖像及更多后期處理方法，因此在診斷方面得到了提高。而且CT定位定量很準(zhǔn)確，對手術(shù)能否完整切除異位的子宮內(nèi)膜有不可估量的作用[8]。

綜上所述，我們認(rèn)為與臨床資料相結(jié)合，特征性螺旋CT表現(xiàn)結(jié)合典型臨床癥狀，能準(zhǔn)確作出腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診斷，而且對臨床病灶的手術(shù)切除具有重要的指導(dǎo)價值；并且診斷迅速、操作簡便、無創(chuàng)傷、可靠、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點，因此，多層螺旋CT（MSCT）是診斷腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的一種確切有價值的方法。但是本研究非大樣的隨機(jī)雙肓對照研究，因此還需要進(jìn)行大樣本研究才能真正確定其應(yīng)用價值。

[1]社會認(rèn)知存盲區(qū)：中國剖宮產(chǎn)率30年飆升9倍 [J].醫(yī)藥與保健，2012，（6）：6-7.

[2]馬新，黃海偉.手術(shù)切口部位子宮內(nèi)膜異位癥14例臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（7）：160-161.

[3]張珂銘（綜述），王歡（綜述），李力（審校）.子宮內(nèi)膜異位癥致病機(jī)制研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（2）：192-194.

[4]董昱，高滄海.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（17）：163-164.

[5]王敏，成麗.難治性子宮內(nèi)膜異位癥及其臨床處理—特殊部位子宮內(nèi)膜異位癥的處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，（9）：643-645.

[6]魯東紅，石一復(fù).剖宮產(chǎn)后的婦科問題[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38（1）：79-81.

[7]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1265-1300．

[8]劉建新，秦小琴.CT對卵巢良性腫瘤的診斷分析[J].中外醫(yī)用放射技術(shù)，1997，（6）：58-59.