任利輝，劉勇，葉慧明，王萍，劉穎萍

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）已經(jīng)成為冠心病的主要治療手段之一，在臨床上得到了非常廣泛的應(yīng)用[1]。在PCI術(shù)后常需要對(duì)冠心病療效以及預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，判斷術(shù)后療效，應(yīng)以缺血心肌是否恢復(fù)血流灌注為標(biāo)準(zhǔn)，腺苷負(fù)荷超聲（ASE）作為一種無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)具有安全、可靠的特點(diǎn)，研究表明，PCI治療術(shù)后ASE具有較好的預(yù)判價(jià)值[2，3]，其臨床價(jià)值也在逐漸得到認(rèn)可。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，ASE還被用于對(duì)冠心病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及PCI術(shù)前診斷及評(píng)估；而在我國(guó)，ASE檢查目前并未廣泛開(kāi)展。本研究采用小劑量腺苷負(fù)荷超聲（LDASE）對(duì)急性心肌梗死（AMI）行PCI后患者進(jìn)行評(píng)估并探討LDASE檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

臨床資料:選擇2007-01至2010-01期間在我院行PCI的AMI患者79例，男性48例，女性31例，平均年齡（55.40±8.77）歲。入選標(biāo)準(zhǔn):符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2001年制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，首發(fā)AMI均在3～10天，心臟超聲檢查顯示心室壁存在運(yùn)動(dòng)異常，患者均接受PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)腺苷有明顯不良反應(yīng)；②冠脈慢性閉塞病變既往PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；③AMI后心絞痛；④心功能不全，Killip分級(jí)≥3級(jí)；⑤未經(jīng)控制的高血壓，血壓≥180／110mmHg（1mmHg=0.133 kPa）⑥嚴(yán)重心律失常；⑦二維超聲心動(dòng)圖圖像質(zhì)量差。只要符合一條即可除外。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者均為自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

研究方法:LDASE檢測(cè) 均在患者行PCI術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行，之前需停用鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑以及硝酸酯類(lèi)藥物8 h。檢查時(shí)囑患者取左臥位，上肢靜脈消毒后連接靜脈注射泵，在對(duì)心率、血壓以及二維超聲心動(dòng)圖各參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)下，經(jīng)靜脈泵入腺苷（沈陽(yáng)光大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030319）劑量分別為80、100及110μg/（kg·min），由低劑量向高劑量逐級(jí)遞增注射，每種劑量持續(xù)注射3 min以完成檢查，整個(gè)輸注時(shí)間為9 min，加上前后記錄靜息狀態(tài)共約15 min左右。本研究監(jiān)測(cè)儀器選用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的GE Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，調(diào)整探頭頻率為2.5/ 3.5 MHz。由兩名超聲醫(yī)師對(duì)5例患者進(jìn)行靜息和負(fù)荷狀態(tài)下左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分析，判斷觀察者間差異。每?jī)擅^察者間的變異度為5.60%。分別由兩位超聲醫(yī)師在靜息、負(fù)荷試驗(yàn)各階段結(jié)束即刻依次記錄心尖左心長(zhǎng)軸、心尖四腔及兩腔圖像。依據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的16節(jié)段法選取低動(dòng)力或無(wú)動(dòng)力的節(jié)段進(jìn)行檢測(cè)，采用雙平面Simpson法測(cè)量LVEF。

試驗(yàn)分組、檢測(cè)指標(biāo)及隨訪:按照上述LDASE檢測(cè)后患者左心室收縮功能改善情況，將在注射腺苷后LVEF增加≥5%的患者設(shè)為改善組（n= 42），男性26例，女性16例，平均年齡（56.08±9.40）歲；將注射腺苷后LVEF增加＜5%的患者設(shè)為未改善組（n= 37），男性22例，女性15例，平均年齡（54.98±8.37）歲。對(duì)所有患者進(jìn)行Killip分級(jí)、二維超聲心動(dòng)圖檢查、血漿B型腦鈉肽（BNP）水平檢測(cè)。超聲檢查包括LVEF以及左心室舒張末期內(nèi)徑。對(duì)所有患者進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪，隨訪時(shí)對(duì)患者Killip分級(jí)、B型腦鈉肽水平以及二維超聲心動(dòng)圖參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，并記錄兩組患者主要不良心臟事件（MACE）即心源性死亡、新發(fā)或惡化的心力衰竭、再發(fā)非致死性心肌梗死。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 18.0軟件包中進(jìn)行分析處理，組間差異采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，組間差異采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件Logistic 回歸分析，統(tǒng)計(jì)并篩選出與AMI 介入治療術(shù)后預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素并對(duì)其影響度進(jìn)行分析，以上檢驗(yàn)均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在性別組成、平均年齡、血管開(kāi)通后左心室舒張末期內(nèi)徑、LVEF、血漿B型腦鈉肽水平以及入院Killip分級(jí)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪24個(gè)月未改善組MACE發(fā)生率較改善組升高 （43.24 % vs 14.29 %），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）； 與改善組相比，未改善組患者新發(fā)或惡化的心力衰竭的發(fā)生率 （14.29 % vs 37.84%） 、再發(fā)非致死性心肌梗死的發(fā)生率（0.00% vs 5.41% ）均升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。 表1

表1 兩組患者24個(gè)月主要不良事件隨訪結(jié)果［%（例）］

兩組患者術(shù)后臨床預(yù)后多因素Logistic回歸分析:本研究以PCI術(shù)后隨訪24月是否發(fā)生MACE為應(yīng)變量，將各候選因素逐一進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，最終確定小劑量腺苷負(fù)荷狀態(tài)下LVEF增加＜5%、改善節(jié)段數(shù)≤3是預(yù)測(cè)臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。表 2

表2 兩組患者臨床預(yù)后危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析

3 討論

AMI早期持續(xù)有效的開(kāi)通急性心梗的罪犯血管是挽救瀕臨壞死心肌最有效的方法，也是我們治療的主要目的。血管再通后，部分患者受損心肌功能可完全恢復(fù)，且預(yù)后往往較好，可是仍有部分患者會(huì)逐步出現(xiàn)心室壁變薄和心室擴(kuò)大，即左心室重構(gòu)而致預(yù)后不良[4，5]。因此，識(shí)別冠脈血管再通后患者的預(yù)后情況，對(duì)于冠心病治療方案制定、療效評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)程度分層以及不良心血管事件預(yù)防等均有較為重要的意義。

利用腺苷對(duì)冠脈的擴(kuò)張作用進(jìn)行的心臟超聲檢測(cè)即為腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)。LDASE可以檢測(cè)陳舊心梗后的存活心肌、測(cè)定冠脈血流的儲(chǔ)備，而LDASE檢測(cè)對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后的評(píng)價(jià)價(jià)值，尚罕見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究試圖對(duì)LDASE檢測(cè)在急性心肌梗死患者血管再通后臨床預(yù)后價(jià)值中的應(yīng)用做一評(píng)價(jià)。目前的研究方法通常將負(fù)荷后LVEF增加≥5%作為診斷左心室收縮儲(chǔ)備功能的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外研究表明，小劑量腺苷負(fù)荷超聲能較敏感且準(zhǔn)確地檢出存活心肌，劑量100μg/（kg·min）時(shí)敏感性和特異性較高，且不良反應(yīng)小，可考慮為推薦劑量[6,7]。本研究選取接受冠脈介入治療的AMI患者，在術(shù)后1周內(nèi)對(duì)其進(jìn)行三種劑量的ASE檢查，將腺苷負(fù)荷后LVEF增加＜5%和≥5%的患者進(jìn)行為期2年的隨訪并對(duì)照研究，通過(guò)MACE發(fā)生率的觀察，發(fā)現(xiàn)前者的預(yù)后顯著差于后者。本研究還對(duì)臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因子進(jìn)行了Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)腺苷負(fù)荷狀態(tài)下LVEF增加＜5%、改善節(jié)段數(shù)≤3是其獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

本研究還存在一些不足，首先樣本量不大；其次有關(guān)分組方法，將LVEF變化5%作為分組方法是參考心肌同位素檢查心肌存活性的有關(guān)文獻(xiàn)[8]，沒(méi)有確切的文獻(xiàn)提示腺苷負(fù)荷下以超聲測(cè)量LVEF值的變化的分組依據(jù)，所以以超聲方法測(cè)量的LVEF值是否大于5%作為分組依據(jù)，在可重復(fù)性方面需要進(jìn)一步的探討研究。

綜上所述，AMI患者行冠脈介入治療后早期行LDASE檢測(cè)是評(píng)估再灌注治療后左心室功能恢復(fù)的有效方法，可用于急性心梗介入治療后心血管不良事件的早期預(yù)測(cè)，從而對(duì)急性心梗后的高?；颊哌M(jìn)行識(shí)別并早期積極干預(yù)，以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及生存。

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