汪毓君， 喻 莉△， 劉金平， 呂曉玉， 龍 鼎

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430014

2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管外科，武漢 430022

高容量血液濾過治療（high volume hemofiltration，HVHF）在ICU危重癥患者中的應(yīng)用日益廣泛。其除了可以用于腎臟替代治療外，在嚴(yán)重膿毒血癥、重癥急性胰腺炎等全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的患者中，還可起到清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫、減輕損傷并改善預(yù)后的作用［1］。

PiCCO 是英文pulse indicator continuous car-diac output或 pulse index continuous cardiac output的縮寫，即脈搏輪廓熱稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)。該技術(shù)可采用熱稀釋方法測(cè)量單次的心輸出量，并通過分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積獲得連續(xù)的心臟指數(shù)（cardiac index，CI）和各種容量參數(shù)，其中包括全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volume index，GEDI）、血管外肺水指數(shù)（extra vascular lung water index，EVLWI）等對(duì)重癥患者非常重要的臨床資料。PiCCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于危重癥患者［2］。

在臨床上，HVHF和PiCCO監(jiān)測(cè)常會(huì)運(yùn)用于同一個(gè)患者，HVHF對(duì)PiCCO監(jiān)測(cè)儀經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)所測(cè)量的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有無影響仍存在爭(zhēng)議。本研究將探討HVHF在高血流速度體外循環(huán)及高置換液速度時(shí)，對(duì)PiCCO監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年3月至2012年3月武漢市中心醫(yī)院ICU住院患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者及家屬簽字同意參與。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②接受HVHF治療，其血流速度大于250mL／min，置換液速度為50 mL／（kg·h）；③經(jīng)PiCCO監(jiān)測(cè)；④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在數(shù)據(jù)收集前30min內(nèi)，心率及平均動(dòng)脈壓的變異小于10%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能極差的患者，CI＜1.5L／（min·m2）；②有嚴(yán)重心律失常及嚴(yán)重的心臟瓣膜?。虎奂韧袆?dòng)靜脈瘺；④孕婦。

1.2 方法

所有患者均于頸內(nèi)靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管（型號(hào)為CS-12402，雙腔中心靜脈導(dǎo)管，Arrow公司），放置股靜脈或頸內(nèi)靜脈血濾導(dǎo)管（型號(hào)CS-12142-F和CS-15142-C，美國(guó) Arrow 公司）、股動(dòng)脈導(dǎo)管（型號(hào)PV2015L20，德國(guó)Pulsion公司），股動(dòng)脈導(dǎo)管與血濾所用股靜脈導(dǎo)管分別置于不同下肢，中心靜脈導(dǎo)管與血濾所用頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置于不同側(cè)，股動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管分別與PiCCO監(jiān)測(cè)儀（型號(hào)為PC8100，德國(guó)Pulsion公司）連接。應(yīng)用血液凈化機(jī)器（型號(hào) multiFiltrate OMUG 5466，德國(guó)Fresenius公司，濾器的型號(hào)為AV600s）行 HVHF。HVHF的參數(shù)設(shè)置如下：血流速度＞250mL／min，溫度37.0℃，零平衡，置換液速度50mL／（kg·h），均為前稀釋模式。置換液配方為改進(jìn)的Port配方，肝素抗凝（使APTT維持在50～70s）。對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者采用無肝素抗凝（每小時(shí)用生理鹽水100mL沖洗，其超濾量為100mL／h）。暫停血濾時(shí)，將血液凈化機(jī)器的動(dòng)脈端與靜脈端對(duì)接，并調(diào)整血液凈化機(jī)器為自循環(huán)模式，其參數(shù)設(shè)置在與患者斷開前后保持不變。

在患者納入研究時(shí)、斷開血濾和重新連接血濾后分3個(gè)時(shí)間段通過PiCCO熱稀釋法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，每個(gè)時(shí)間段約5～10min完成。每次熱稀釋測(cè)量時(shí)均通過中心靜脈快速靜推15mL冷鹽水（溫度低于10℃，時(shí)間小于5s），觀察熱稀釋曲線為正常形態(tài)并記錄數(shù)據(jù)。CI、EVLWI及GEDI均為連續(xù)3次熱稀釋測(cè)量結(jié)果的平均值［3］。在整個(gè)試驗(yàn)過程中，不改變其它可能引起PiCCO監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)變化的因素，包括呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和血管活性藥物的輸注速度。在斷開血濾期間和重新連接血濾后，所有被監(jiān)測(cè)患者的氣道壓力、心率、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度無明顯變化。

1.3 數(shù)據(jù)收集

當(dāng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)入研究后，即記錄患者的基本情況、心率、血壓、體溫以及通過PiCCO的熱 稀 釋 法 測(cè) 得 的 CIHVHF－on、GEDIHVHF－on、EVLWIHVHF－on。然后，在斷開血濾和重新連接血濾后通過PiCCO熱稀釋法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，分別記錄為CIHVHF－off、GEDIHVHF－off、EVLWIHVHF－off和 CIHVHF－onlast、GEDIHVHF－onlast、EVLWIHVHF－onlast。

1.4 數(shù)據(jù)分析

所有的數(shù)據(jù)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用±s表示。經(jīng)股靜脈置入血濾管的患者，其納入研究時(shí)、斷開血濾和重新連接血濾后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)各檢測(cè)指標(biāo)的差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)，經(jīng)頸靜脈置入血濾管的患者則采用Wilcoxon檢驗(yàn)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0軟件計(jì)算分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究共納入72名患者，其中62名患者經(jīng)股靜脈置入血濾管，10名患者經(jīng)頸靜脈置入血濾管?；颊咂骄挲g67.0歲，96%的患者使用兒茶酚胺類血管活性藥物，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）為（23±11）。90%的患者診斷為感染性休克，9%患者診斷為心源性休克，1%患者診斷為失血性休克。81%的患者使用機(jī)械通氣。在整個(gè)研究過程中，沒有不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 HVHF對(duì)CI的影響

對(duì)62名經(jīng)股靜脈置入血濾管的患者在納入研究時(shí)、斷開血濾及重新連上血濾行HVHF時(shí)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)測(cè)量的CI進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見圖1A。

對(duì)10名經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入血濾管的患者納入研究時(shí)、斷開血濾及重新連上血濾行HVHF時(shí)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)測(cè)量的CI進(jìn)行Wilcoxon檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見圖1B。

圖1 經(jīng)股靜脈（A）和經(jīng)頸內(nèi)靜脈（B）置入血濾管行HVHF對(duì)患者CI的影響Fig.1 The effect of HVHF on CI in patients with a femoral hemodialysis catheter（A）or an internal jugular hemodialysis catheter（B）placed

2.3 HVHF對(duì)GEDI的影響

對(duì)62名經(jīng)股靜脈置入血濾管的患者在納入試驗(yàn)時(shí)、斷開血濾及重新連上血濾行HVHF時(shí)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)測(cè)量的GEDI進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見圖2A。

對(duì)10名經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入血濾管的患者納入試驗(yàn)時(shí)、斷開血濾及重新連上血濾行HVHF時(shí)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)測(cè)量的GEDI進(jìn)行Wilcoxon檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見圖2B。

圖2 經(jīng)股靜脈（A）和經(jīng)頸內(nèi)靜脈（B）置入血濾管路行HVHF對(duì)患者GEDI的影響Fig.2 The effect of HVHF on GEDI in patients with a femoral hemodialysis catheter（A）or an internal jugular hemodialysis catheter（B）placed

2.4 HVHF對(duì)EVLWI的影響

對(duì)62名經(jīng)股靜脈置入血濾管的患者納入試驗(yàn)時(shí)、斷開血濾及重新連上血濾行HVHF時(shí)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)測(cè)量的EVLWI進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見圖3A。

對(duì)10名經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入血濾管的患者納入試驗(yàn)時(shí)、斷開血濾及重新連上血濾行HVHF時(shí)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)測(cè)量的EVLWI進(jìn)行Wilcoxon檢驗(yàn)，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見圖3B。

圖3 經(jīng)股靜脈（A）和經(jīng)頸內(nèi)靜脈（B）置入血濾管路行HVHF對(duì)患者EVLWI的影響Fig.3 The effect of HVHF on EVLWI in patients with a femoral hemodialysis catheter（A）or an internal jugular hemodialysis catheter（B）placed

3 討論

研究表明，過度的炎癥反應(yīng)在嚴(yán)重膿毒血癥、重癥急性胰腺炎等疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，HVHF作為持續(xù)靜脈－靜脈血液濾過治療（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）中的一種特殊模式在上述全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重的患者中，可起到清除過度的炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫、減輕損傷并改善預(yù)后的作用［1］。PiCCO是一種微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，該技術(shù)包含經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏輪廓分析技術(shù)兩部分，通過中心靜脈注射的冷指示劑經(jīng)過心臟和肺的循環(huán)后，降低了血液溫度，動(dòng)脈導(dǎo)管的熱敏探頭可探知這一溫度變化，并描述出血溫變化過程的熱稀釋曲線，利用Stewart-Hamilton公式計(jì)算出心輸出量（cardiac output，CO），通過冷指示劑的平均傳輸時(shí)間（MTt）和指數(shù)下降時(shí)間（DSt），計(jì)算出冷指示劑的分布容積，包括胸腔內(nèi)熱容積（ITTV＝CO×MTt）和肺熱容積（PTV＝CO×DSt），進(jìn)而得出全心舒張末期容積（GEDV＝ITTV－PTV）和血管外肺水（EVLW＝ITTV－1.25×GEDV），這些參數(shù)可作為評(píng)估患者的心功能、容量負(fù)荷狀態(tài)等血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的重要參考［4］。

在臨床上，HVHF和PiCCO常運(yùn)用于同一個(gè)患者。目前，關(guān)于經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)與CVVH相互影響 的 報(bào) 道 很 少［5－8］。理 論 上 講，根 據(jù) Stewart-Hamilton公式，CVVH會(huì)影響經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)的準(zhǔn)確性。CVVH可以通過改變“冷指示劑”的分布來造成“冷指示劑”的丟失，從而對(duì)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)的準(zhǔn) 確 性 產(chǎn) 生 影 響［9－13］。Heise等［6］近 期 發(fā) 現(xiàn)，CVVH對(duì)經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量參數(shù)有顯著影響，在其研究中指出，中斷CVVH會(huì)使通過經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量的CI增加7%。然而，Sakka等［5］指出CVVH對(duì)PiCCO監(jiān)測(cè)的CI、GEDI和EVLWI并無相關(guān)的臨床影響。然而，在其研究中所設(shè)定持續(xù)透析的血流速度相對(duì)較低（平均120mL／min），這可能減輕了CVVH對(duì)經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量參數(shù)的影響。本研究選擇了具有更高的血流速度和置換液速度的HVHF模式，其血流速度一般需大于250mL／min，置換液速度一般需大于50mL／（kg·h），這使得 CVVH 對(duì)溫度的影響更大［4，14］。在此條件下，本研究仍顯示HVHF對(duì)PiCCO經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)所測(cè)得的CI、GEDI和EVLWI沒有產(chǎn)生顯著影響，血濾管路不同置入位置對(duì)PiCCO數(shù)據(jù)亦不產(chǎn)生顯著影響。

事實(shí)上，盡管HVHF會(huì)顯著影響血液溫度，但并不影響血液溫度的變化。由于HVHF的血流速度和置換液速度較之心輸出量只是很小的一部分，因而HVHF對(duì)經(jīng)中心靜脈推注的冰鹽水所產(chǎn)生的溫度變化不會(huì)產(chǎn)生顯著影響［15－16］。有研究指出，在經(jīng)靜脈－靜脈體外膜肺技術(shù)治療ARDS中，體外循環(huán)的血流速度與心輸出量的比值會(huì)對(duì)熱稀釋技術(shù)的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。該比值越高，則通過熱稀釋技術(shù)測(cè)得的心輸出量就會(huì)被高估，但如果該比值小于50%，則其對(duì)熱稀釋技術(shù)所測(cè)得的心輸出量不產(chǎn)生顯著影響［17］。同樣的結(jié)果在經(jīng)頸靜脈置入血濾管的患者中也被觀察到，提示血濾的再循環(huán)對(duì)熱稀釋技術(shù)測(cè)量結(jié)果僅產(chǎn)生很小的影響。

當(dāng)然，本研究也存在一些不足。首先，我們沒有采用其它方法（例如心臟彩超）對(duì)心輸出量進(jìn)行測(cè)量。其次，本研究納入的患者中，低心輸出量的患者比例偏少，CI＜2L／（min·m2）的患者只有7例，PiCCO測(cè)量結(jié)果在進(jìn)行HVHF的低心輸出量的患者中是否仍然可信，尚需進(jìn)一步的證實(shí)。第三，在本研究中，患者的血液溫度與血濾機(jī)器所設(shè)定的溫度十分接近。這是由于在患者被納入本研究前，已進(jìn)行了幾個(gè)小時(shí)的血濾治療。

本研究結(jié)果顯示HVHF對(duì)PiCCO經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)所測(cè)得的CI、GEDI和EVLWI沒有產(chǎn)生顯著影響，血濾管路不同置入位置對(duì)PiCCO數(shù)據(jù)亦不產(chǎn)生顯著影響。因此，我們認(rèn)為在臨床測(cè)量PiCCO血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)時(shí)，不需要停止HVHF或等待HVHF停止后再測(cè)量。

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