陳音汁， 許 紅， 唐曉君， 文 靜， 張德平， 付廣建， 鄒欽培

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016

婦女保健工作意義重大，被列為聯(lián)合國千年目標(biāo)，產(chǎn)前保健是婦幼保健工作的重要內(nèi)容，產(chǎn)前檢查則是產(chǎn)前保健的主要組成，相關(guān)研究表明，產(chǎn)前檢查能預(yù)防和改善貧血、妊娠期高血壓、子癇、性傳播疾病、流產(chǎn)、早產(chǎn)、孕產(chǎn)婦死亡及低出生體重等妊娠并發(fā)癥的結(jié)果及合并癥的結(jié)局［1－3］。但由于地理條件、經(jīng)濟、文化、政治等因素的影響，我國西部貧困農(nóng)村，特別是少數(shù)民族聚集地區(qū)的產(chǎn)前保健利用率遠(yuǎn)低于國家平均水平［4－5］。為評估西部貧困地區(qū)產(chǎn)前保健服務(wù)現(xiàn)狀及影響因素，我們在西藏自治區(qū)和四川涼山彝族自治州的12個縣進(jìn)行了入戶問卷調(diào)查，為進(jìn)一步制訂干預(yù)措施提供基線資料及科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

本次調(diào)查資料來源于中國衛(wèi)生部和聯(lián)合國兒童基金會2011～2013年“母子健康綜合項目”的基線調(diào)查數(shù)據(jù)。12個被調(diào)查縣的確定由項目組預(yù)先選定，我們于2011年8～10月，對西藏自治區(qū)和四川涼山彝族自治州地區(qū)的12個縣抽取了173個樣本村中3歲以下兒童的看護人進(jìn)行調(diào)查。

1.2 抽樣方法

本次調(diào)查采用按容量比例概率（probability proportional to size，PPS）抽樣法，抽樣分為3階段：第一階段，在12個縣中，每個縣通過PPS抽樣法隨機抽取15個行政村；第二階段，對各行政村通過PPS抽樣法隨機抽取2個自然村；第三階段，在每個被抽取到的自然村，通過單純隨機抽樣的方法抽取有3歲以下兒童的家庭。西藏自治區(qū)每自然村抽取3戶進(jìn)行調(diào)查，四川涼山地區(qū)每自然村抽取8戶。本次抽樣家庭為1 874戶，其中調(diào)查對象是兒童的母親為1 351戶。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

在征得調(diào)查對象書面簽字的知情同意書后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行入戶面對面問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括婦女及家庭一般情況、孕產(chǎn)史和最小孩子的孕期保健情況、母嬰健康保健相關(guān)知識和行為等。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫雙錄入，使用SPSS 19.0軟件包分析數(shù)據(jù)。采用χ2檢驗分析單個影響因素不同水平間的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，采用逐步前進(jìn)法進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析多個影響因素。

1.5 質(zhì)量控制

現(xiàn)場調(diào)查前，對所有調(diào)查人員進(jìn)行集中培訓(xùn)及預(yù)調(diào)查實習(xí)，并評估培訓(xùn)成果。調(diào)查表實行3次審核，現(xiàn)場調(diào)查中調(diào)查員及時審核問卷、每天調(diào)查員交換核查和調(diào)查隊負(fù)責(zé)人全面審核。建立數(shù)據(jù)庫實行雙錄入，有爭議的內(nèi)容電話咨詢被調(diào)查縣相關(guān)負(fù)責(zé)人員。

2 結(jié)果

2.1 婦女的一般情況

本次實際調(diào)查3歲以下兒童的母親1 351人，西藏239人，四川1 112人；年齡最大者58歲，最小者15歲，平均年齡（29.5±3.7）歲；家庭人口數(shù)最少為2人，最多為13人，平均家庭人口數(shù)為5.26人，詳見表1。

2.2 產(chǎn)前檢查情況

2.2.1 產(chǎn)前檢查 參加產(chǎn)前檢查人數(shù)為718人，產(chǎn)前檢查率為53.1%；首次檢查平均時間為停經(jīng)3.55月，最早為停經(jīng)1個月，最晚為停經(jīng)9個月，首次檢查時間在停經(jīng)3個月內(nèi)者有417人，即孕早期檢查率為30.9%；產(chǎn)前檢查的平均檢查次數(shù)為3.21次，最少為1次，最多為20次，5次以上產(chǎn)前檢查者有155人，占總?cè)藬?shù)的20.8%。其中，西藏自治區(qū)的產(chǎn)前檢查率為75.3%，明顯高于四川涼山彝族自治區(qū)的51.5%（χ2＝50.367，P＜0.001）；西藏孕早期檢查率為36.0%，四川涼山彝族自治州為29.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；西藏5次以上產(chǎn)前檢查率為34.3%，明顯高于四川涼山彝族自治州6.6%（χ2＝152.392，P＜0.001）。

表1 婦女的一般情況（n＝1 351）Table 1 Demographic characteristics of women（n＝1 351）

2.2.2 產(chǎn)前檢查的地點 參加產(chǎn)前檢查者中，首次檢查地點為縣及以上醫(yī)院占48.1%，鄉(xiāng)級衛(wèi)生院占47.0%，村衛(wèi)生室占4.2%，私立醫(yī)院占0.6%，其他占0.1%；鄉(xiāng)級以上機構(gòu)平均檢查次數(shù)為2.81次。

2.2.3 未進(jìn)行產(chǎn)前檢查的原因 對未進(jìn)行產(chǎn)前檢查的633人調(diào)查其原因，55.5%被調(diào)查人認(rèn)為身體正常，沒有必要；經(jīng)濟原因占32.5%；16.1%被調(diào)查人不知道要去檢查；交通不便占15.5%；沒有時間占5%；其他占0.5%。

2.3 影響產(chǎn)前檢查的單因素分析

被調(diào)查者按年齡劃分為15歲～、25歲～、35歲～3組；根據(jù)家庭的人均年收入水平分布的四分位點分為3組，把人均年收入≤P25（P25＝400元）的調(diào)查對象歸為低收入水平組，＞P25的調(diào)查對象歸為中等收入人群組，≥P75（P75＝1 250）的調(diào)查對象歸為高收入水平組；孕期保健知識知曉情況的等級分為，回答正確3題以上為好，回答正確1～2題為中，未回答正確為差。分析單個因素對產(chǎn)前保健的各項指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示年齡、民族、文化程度、人均年收入、活產(chǎn)生育數(shù)、孕前是否主動咨詢醫(yī)生和孕期保健知識知曉分級這些因素對產(chǎn)前保健情況均有顯著影響（均P＜0.001）。產(chǎn)前檢查率、孕早期檢查率、5次及以上產(chǎn)前檢查率均隨人均年收入、文化程度、孕期保健知識知曉分級的提高而增加；漢族、年齡越小、活產(chǎn)生育數(shù)越少，產(chǎn)前保健情況越好；孕前主動咨詢醫(yī)生者3項指標(biāo)均較未咨詢者高，詳見表2。

表2 影響產(chǎn)前檢查的單因素分析Table 2 Univariate analysis of the influence factors of the prenatal examination

2.4 影響產(chǎn)前檢查的多因素分析

分別以產(chǎn)前檢查（做過＝1，未做過＝0）、孕早期檢查（做過＝1，未做過＝0）、產(chǎn)前檢查次數(shù)（5次及以上＝1，少于5次＝0）作為因變量，為排除混雜因素，選擇單因素分析結(jié)果P＜0.01的因素為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic逐步前進(jìn)回歸分析。根據(jù)單因素結(jié)果納入的自變量為年齡、民族、人均年收入、文化程度、活產(chǎn)生育數(shù)、孕前主動咨詢醫(yī)生和孕期保健知識知曉分級7個因素，自變量及賦值情況詳見表3。

影響是否產(chǎn)前檢查和5次及以上產(chǎn)前檢查的因素有：人均年收入、文化程度、活產(chǎn)生育數(shù)、孕前是否主動咨詢醫(yī)生、孕期保健知識知曉分級，其中人均年收入越少、文化程度越低、活產(chǎn)生育數(shù)越多，孕前不主動咨詢醫(yī)生、孕期保健知識知曉分級越低，其產(chǎn)前檢查率越低、產(chǎn)前檢查次數(shù)越少；影響孕早期檢查與否的因素除無孕期保健知識知曉分級外，其余同產(chǎn)前檢查和5次及以上產(chǎn)前檢查的分析結(jié)果一致。根據(jù)各影響因素對3個產(chǎn)前保健指標(biāo)的關(guān)聯(lián)強度的大小排序，孕前是否主動咨詢醫(yī)生是影響西部農(nóng)村孕期保健的最主要的因素，其次為文化程度、生育活產(chǎn)數(shù)，見表4。

表3 Logistic回歸分析的變量名稱及賦值Table 3 Variable name and value of Logistic regression analysis

表4 產(chǎn)前檢查影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the influence factors of prenatal examination

3 討論

產(chǎn)前檢查作為婦幼保健工作的重要內(nèi)容之一，關(guān)系到婦女兒童的健康，是衡量社會全面發(fā)展的重要指標(biāo)。本次調(diào)查獲取了西藏自治區(qū)和四川涼山彝族自治州地區(qū)的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查數(shù)據(jù)，并分析其現(xiàn)狀及影響因素。

本次調(diào)查顯示孕前主動咨詢醫(yī)生者僅占22.7%（307／1 351），低于河南2010年農(nóng)村育齡婦女孕前保健服務(wù)調(diào)查的45.8%［6］；產(chǎn)前檢查率為53.1%，遠(yuǎn)低于2010年全國94.1%的平均水平［7］，并且低于少數(shù)民族地區(qū)78.24%的平均水平［4］。其中，西藏產(chǎn)前檢查率為75.3%，與2004年西藏農(nóng)牧區(qū)婦女孕產(chǎn)期調(diào)查的77.6%［8］差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.603，P＝0.455），這提示在西藏地區(qū)產(chǎn)前檢查的覆蓋可能發(fā)展得較為緩慢，可適當(dāng)調(diào)整促進(jìn)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查的工作。本次調(diào)查孕早期檢查率為30.9%，平均檢查次數(shù)為3.21次，5次及以上產(chǎn)前檢查率為20.8%，遠(yuǎn)未達(dá)到國家圍產(chǎn)期保健管理辦法推薦的產(chǎn)檢次數(shù)和全國農(nóng)村平均水平［9－10］，多數(shù)婦女首次產(chǎn)前檢查時間滯后，缺乏孕早期檢查的意識。本次被調(diào)查縣海拔均高于2 000米以上，自然環(huán)境和交通情況較為惡劣，產(chǎn)檢地點主要集中在鄉(xiāng)衛(wèi)生院和縣級及以上醫(yī)院，鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢查的比例仍占很大一部分（47.0%），加強三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)、特別是基層醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)，仍是保證孕產(chǎn)期保健的重要內(nèi)容［11－12］。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)西藏產(chǎn)前檢查率和5次及以上產(chǎn)前檢查率均明顯高于四川涼山彝族自治州，漢族孕產(chǎn)婦產(chǎn)前保健指標(biāo)明顯高于少數(shù)民族，這可能與國家對西藏自治區(qū)的大力支援以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟、文化有關(guān)。孕產(chǎn)婦未做產(chǎn)前檢查的原因是由于多數(shù)婦女（55.5%），特別是少數(shù)民族婦女，在她們的傳統(tǒng)觀念里認(rèn)為只有孕期感覺身體不適的情況下才需要做產(chǎn)前檢查，若自覺身體良好、無身體不適等情況則不需要進(jìn)行產(chǎn)前檢查，16.1%的婦女甚至不知道懷孕需要去做產(chǎn)前檢查。根據(jù)調(diào)查婦女孕前是否主動咨詢醫(yī)生和孕期知識的知曉情況可知，大多數(shù)婦女無主動咨詢和尋求幫助的意識，對于自身保健知識不了解。單因素分析和多因素分析均提示產(chǎn)前檢查率、孕早期檢查率和5次及以上產(chǎn)前檢查率均隨文化程度、人均年收入、孕前主動咨詢醫(yī)生和孕期保健知識知曉分級的增加呈增長的趨勢，隨年齡、活產(chǎn)生育數(shù)增加呈降低的趨勢。主要影響產(chǎn)前檢查的因素為孕前是否主動咨詢醫(yī)生、文化程度，這說明孕產(chǎn)婦文化水平不高，主動獲取孕產(chǎn)期保健知識的意識不強，導(dǎo)致保健知識貧乏，對孕產(chǎn)期保健服務(wù)認(rèn)知水平有待提高，而這已經(jīng)高于經(jīng)濟因素和交通因素成為主要制約孕產(chǎn)期保健工作發(fā)展的因素，與其他調(diào)查結(jié)果相符［3］。

本調(diào)查提示，亟須采取相應(yīng)措施提高孕產(chǎn)婦自我保健意識和孕產(chǎn)期保健知識，加強對孕產(chǎn)婦的宣傳教育；應(yīng)鼓勵孕產(chǎn)婦入院檢查，建立村級宣教產(chǎn)前檢查的獎勵機制；對于特困家庭，可適當(dāng)減免檢查費用。本次調(diào)查中，小學(xué)及以下文化程度的婦女占88.9%，提示以后工作的重點是加強對低學(xué)歷育齡婦女的孕前及孕期保健服務(wù)宣教，制定合適、靈活的健康教育促進(jìn)措施。

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