張長青 黃軼剛

通訊作者：張長青,Email:zhangcq@sjtu.edt.cn

肱骨近端骨折約占全身骨折的4%，在肩部骨折中發(fā)生率僅低于鎖骨骨折。保守治療適用于大多數(shù)無移位或輕度移位的患者，但可能會帶來骨折畸形愈合或不愈合等后遺癥。近年來隨著各種新型內(nèi)固定材料在骨折治療中的應(yīng)用，肱骨近端骨折的手術(shù)率呈上升趨勢，然而后遺癥并未顯著減少。一項系統(tǒng)回顧研究顯示，肱骨近端骨折手術(shù)后內(nèi)翻畸形愈合和肱骨頭壞死的發(fā)生率分別為16.3%和10.8%，骨不連為3.4%[1]。后遺癥的發(fā)生率不低于保守治療。這些后遺癥會導(dǎo)致嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，通常需要再次手術(shù)矯正以改善生活質(zhì)量。

一、骨折畸形愈合

(一)病因

肱骨近端骨折畸形愈合多見于保守治療患者，內(nèi)固定治療如果術(shù)中復(fù)位欠佳，或內(nèi)固定不牢導(dǎo)致術(shù)后骨折再移位，也可發(fā)生畸形愈合。

肱骨近端骨折的畸形主要源于關(guān)節(jié)周圍肌肉的牽拉作用，不同類型的骨折可產(chǎn)生不同的移位方向。肱骨外科頸二部分骨折時，肱骨頭骨塊可在冠狀面或矢狀面上移位，肱骨干在肌肉牽拉下發(fā)生向內(nèi)、向前及內(nèi)旋移位。三部分骨折累及大結(jié)節(jié)時，肱骨頭在肩胛下肌牽拉下向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，肱骨干向內(nèi)、向前移位，如累及小結(jié)節(jié)，則肱骨頭發(fā)生外旋，使關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)向前方[2]。

(二)分型

需X線充分評價肱骨近端4部分的相對解剖位置，通常移位達(dá)到1cm或旋轉(zhuǎn)超過45°才能確定為畸形愈合。Beredjiklian等[3]將肱骨近端骨折畸形愈合分成三型：Ⅰ型，大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折畸形愈合，移位超過1cm；Ⅱ型，關(guān)節(jié)面骨折畸形愈合，臺階超過5mm；Ⅲ型，關(guān)節(jié)面骨塊畸形愈合，在任一平面旋轉(zhuǎn)超過45°。同一患者可能同時存在多種畸形，該分型的最大意義在于充分理解畸形的病理特征，從而采取針對性的治療措施。

(三)手術(shù)治療

肱骨近端骨折畸形愈合的主要癥狀就是疼痛及關(guān)節(jié)活動度下降。是否采取手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度以及本人要求，如果一個上肢活動能力要求不高的老年患者，即使發(fā)生畸形愈合，只要沒有明顯的疼痛，且有足夠的被動活動度，也無需進(jìn)行手術(shù)矯正。術(shù)前需對患者進(jìn)行細(xì)致的評估，包括神經(jīng)、血管功能以及患肩的主、被動活動，其中被動活動度對治療方式的選擇尤為重要。

1.大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合：大結(jié)節(jié)向后移位可阻擋肩關(guān)節(jié)外旋，嚴(yán)重的甚至可在外旋時撞擊肩胛盂后緣，向上移位可使肩峰下間隙變窄，影響肩關(guān)節(jié)外展及前舉，從而產(chǎn)生肩峰下撞擊癥狀，甚至引起肩袖斷裂。此外，大結(jié)節(jié)移位后還可導(dǎo)致肌腱長度縮短，肩袖力量減弱。對于大結(jié)節(jié)移位較輕(小于1cm)、僅表現(xiàn)為肩峰下撞擊征的患者，經(jīng)保守治療無效，可在關(guān)節(jié)鏡下行肩峰下成形及肩關(guān)節(jié)松解術(shù)，療效較為可靠。對于因結(jié)節(jié)間溝解剖結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的肱二頭肌長頭腱病變，可采用肱二頭肌長頭腱腱切斷術(shù)或腱固定術(shù)，相對而言，后者手術(shù)較為復(fù)雜，康復(fù)周期長，但對患肢美觀及運(yùn)動能力的恢復(fù)明顯優(yōu)于腱切斷術(shù)[4]。如果大結(jié)節(jié)移位超過1cm，通常需行大結(jié)節(jié)截骨術(shù)，其手術(shù)方法類似于新鮮骨折的治療。將移位的大結(jié)節(jié)截骨后移向遠(yuǎn)端，用2-4股不可吸收線經(jīng)腱-骨交界處行8字縫合。骨塊較大且骨質(zhì)較好時，也可用螺釘和墊片固定，但也應(yīng)同時用縫線加強(qiáng)。充分松解后方關(guān)節(jié)囊有利于大結(jié)節(jié)骨塊的復(fù)位。如果大結(jié)節(jié)不能做到解剖復(fù)位，也應(yīng)盡可能將其移向前下方，并確保位于肱骨頭頂點(diǎn)的下方。重建大結(jié)節(jié)后應(yīng)常規(guī)檢查肩峰下間隙，明確是否需要行肩峰下減壓或肩袖修復(fù)。如果骨折塊很小或無法固定，也可采用帶線錨釘修復(fù)。如果盂肱關(guān)節(jié)被動活動度差，還需同時行關(guān)節(jié)囊松解。存在輕度內(nèi)旋攣縮時僅需將關(guān)節(jié)囊從肩胛下肌上分離后予以部分切斷，如果內(nèi)旋超過20°，還需行肩胛下肌“Z”字延長術(shù)。最近也有作者介紹關(guān)節(jié)鏡下結(jié)節(jié)截骨復(fù)位術(shù)，進(jìn)一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷[5]。

2.小結(jié)節(jié)骨折畸形愈合：移位較大的小結(jié)節(jié)骨塊畸形愈合可在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時撞擊喙突，引起喙突下撞擊癥，影響肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋功能，并可能導(dǎo)致肩胛下肌無力或肩胛下肌腱損傷。手術(shù)采用胸大肌-三角肌入路，關(guān)節(jié)鏡下小結(jié)節(jié)成形和肩胛下肌腱帶線錨釘修復(fù)術(shù)，并同時縫合岡上肌腱與肩胛下肌腱。

3.肱骨外科頸二部分骨折畸形愈合：肱骨外科頸內(nèi)翻畸形最為常見，如超過45°，會導(dǎo)致：(1)肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊；(2)岡上肌腱力臂縮短；(3)盂肱關(guān)節(jié)滑動軌跡減少。因此，需行肱骨近端外翻截骨矯形術(shù)[6]。術(shù)前要先松解關(guān)節(jié)囊以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的被動活動度。手術(shù)采用胸大肌-三角肌入路，要預(yù)先確定術(shù)中截骨角度，以恢復(fù)解剖頸與肱骨干之間的45°夾角為標(biāo)準(zhǔn)(圖1)，也可參照健側(cè)，從而形成一個基底部位于肱骨外科頸外側(cè)、尖端朝向內(nèi)側(cè)的楔形截骨，截骨完成后用鋼板內(nèi)固定[2]。

注：A示截骨角度設(shè)計；B示截骨后圖1 肱骨外科頸外翻截骨術(shù)示意圖

4.肱骨近端三、四部分骨折畸形愈合：這一類型的骨折畸形愈合病變常較為復(fù)雜。如果骨量較好，沒有肱骨頭壞死且盂肱關(guān)節(jié)面平整，也可參照上述方法行截骨矯形術(shù)。但發(fā)生于老年患者時，通常要考慮肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)肩胛盂關(guān)節(jié)面的情況選擇半肩或全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中需廣泛切除關(guān)節(jié)囊，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的被動活動。安放假體時，要確保大結(jié)節(jié)骨塊低于肱骨頭假體的最高點(diǎn)，以防止肩峰下撞擊，否則就需要行大結(jié)節(jié)截骨。但大結(jié)節(jié)截骨后會影響患肩功能，其可能的機(jī)制包括血供破壞、軟組織剝離廣泛及瘢痕形成等，在大結(jié)節(jié)與假體之間植骨，或使用帶羥基磷灰石涂層的假體，有助于移位后大結(jié)節(jié)的長入。反肩置換術(shù)進(jìn)一步拓寬了手術(shù)適應(yīng)證，因其截骨后無需再行大結(jié)節(jié)重建。

二、肱骨近端骨不連

(一)病因

肱骨近端骨不連的發(fā)生率相對較低，最常見于移位的兩部分外科頸骨折。根據(jù)Court-Brown等[7]對超過1 000例連續(xù)患者進(jìn)行的前瞻性研究顯示，骨不連發(fā)生率僅為1.1%，但外科頸骨折移位如果超過1/3，骨不連概率上升至10%。造成骨不連的原因包括患者因素(如骨質(zhì)疏松、代謝性骨病、糖尿病、全身營養(yǎng)狀況較差及吸煙等)、骨折特點(diǎn)(如骨折移位較大、肱二頭肌長頭腱嵌頓)以及治療方式不恰當(dāng)(如術(shù)中軟組織剝離較大、內(nèi)固定不夠堅強(qiáng))等。

(二)分型

骨不連發(fā)生部位及程度如果不同，其預(yù)后也存在較大差異，因此Checchia等[8]將肱骨外科頸骨折后骨不連分成4型：Ⅰ型，外科頸二部分高位骨不連，有時關(guān)節(jié)面骨塊僅包括解剖頸及其向遠(yuǎn)端延伸的少量骨皮質(zhì)，如果同時存在的大結(jié)節(jié)骨折畸形愈合移位少于5mm，也屬于此類，該型骨不連常早期出現(xiàn)肱骨頭骨吸收及囊性變；Ⅱ型，外科頸二部分低位骨不連，內(nèi)側(cè)骨折線位于小結(jié)節(jié)和胸大肌之間，形成一個較大的關(guān)節(jié)面骨塊；Ⅲ型，繼發(fā)于三、四部分骨折的復(fù)雜外科頸骨不連，同時伴有大、小結(jié)節(jié)移位超過5mm；Ⅳ型，伴有骨塊缺損的骨不連，多見于高能損傷、開放性損傷或創(chuàng)傷后骨髓炎等。該分型對骨不連預(yù)后的判斷及治療方式的選擇具有指導(dǎo)意義，然而臨床中更常根據(jù)骨折累及的部位如肱骨大、小結(jié)節(jié)或外科頸進(jìn)行分類。

(三)手術(shù)治療

1.肱骨大結(jié)節(jié)骨不連：肱骨大結(jié)節(jié)如果發(fā)生骨不連，會導(dǎo)致肩袖無力，并影響肩關(guān)節(jié)外展及外旋，因此需要手術(shù)治療。手術(shù)方法與治療畸形愈合時類似，以肩峰前外側(cè)角為中心做前外側(cè)切口，顯露大結(jié)節(jié)骨塊，通常需松解肩袖后才能將骨塊復(fù)位。根據(jù)骨塊大小及骨質(zhì)情況選擇相應(yīng)的固定方法如縫線或螺釘。如骨塊太小，可直接去除，帶線錨釘重建肌肉止點(diǎn)。

2.肱骨小結(jié)節(jié)骨不連：如果小結(jié)節(jié)骨不連，會影響肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌力，發(fā)生肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定及Gerber試驗陽性(手背靠近腰椎中央，如果不能通過后伸肩關(guān)節(jié)使手背抬離腰背部，則視為陽性，提示肩胛下肌功能障礙)。采用胸肌三角肌入路進(jìn)行縫合固定，必要時松解關(guān)節(jié)囊以利于復(fù)位。

3.肱骨外科頸骨不連：肱骨外科頸骨不連患者如果出現(xiàn)明顯的疼痛及活動受限，則需要手術(shù)治療。由于患者常存在廣泛的關(guān)節(jié)攣縮及瘢痕形成，且干骺端常有明顯的骨質(zhì)疏松及肱骨頭囊性變，因而手術(shù)難度較大。(1)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：如果肱骨頭有血供、關(guān)節(jié)面保留較完整，且骨量較好，適合采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，多見于II型骨不連。固定方式可選擇髓內(nèi)釘或鎖定鋼板。采用胸肌-三角肌入路，清除骨折端纖維組織及壞死骨，可將肱骨干斷面適當(dāng)修整后插入肱骨近端，以提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，并增加斷端的接觸面積。但要避免過度短縮肱骨，以維持三角肌的張力。采用髓內(nèi)釘固定時，加用8字張力帶能夠進(jìn)一步提高軸向及抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度。萎縮性骨不連患者還需同時行髂骨移植以增加骨折愈合機(jī)會，帶骨皮質(zhì)髂骨塊還可用于恢復(fù)肱骨長度。但采用髓內(nèi)釘患者最大的問題是會導(dǎo)致肩峰下撞擊，引起肩關(guān)節(jié)外展外旋活動時的疼痛，因此骨折愈合后一般要取出內(nèi)固定。如果患者骨量較好，肱骨頭骨塊足夠大，最好選用鎖定鋼板內(nèi)固定，注意避免過度剝離軟組織，否則會增加肱骨頭壞死的風(fēng)險。同時行髓腔內(nèi)腓骨移植有助于增加固定強(qiáng)度及骨折愈合機(jī)率[9]。(2)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：如果已發(fā)生肱骨頭壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，特別是I型骨不連，通常需要行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果患者能夠滿足內(nèi)固定的條件(血運(yùn)、骨量、關(guān)節(jié)面平整度)，行內(nèi)固定治療其功能明顯優(yōu)于肩關(guān)節(jié)置換。肩關(guān)節(jié)置換盡管在改善疼痛方面療效顯著，但在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力量、活動范圍等方面仍存在諸多不確定因素，反肩置換術(shù)對于老年、肩袖無力的患者療效可能優(yōu)于半肩置換，但目前國內(nèi)尚缺乏長期隨訪的臨床研究。

三、肱骨頭缺血性壞死

(一)病因

在Jost等[10]對121例鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后存在并發(fā)癥的患者進(jìn)行的回顧性研究中，最常見的是肱骨頭壞死，隨后依次是肱骨近端畸形愈合和骨不連。肱骨頭缺血性壞死四部分骨折中發(fā)生率可高達(dá)75%，有時也可見于移位的二部分及三部分骨折。主要是由于肱二肌間溝內(nèi)弓形動脈(Laing動脈弓)破壞所致，該動脈是旋肱前動脈的終末分支，在肱二頭肌長頭腱溝內(nèi)上行并在其頂端進(jìn)入肱骨頭，供應(yīng)其前方及上方2/3。骨折時如果后內(nèi)側(cè)干骺端骨皮質(zhì)長度(測量關(guān)節(jié)面下緣至內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)下緣的距離)小于8mm或內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)鉸鏈移位超過2mm，提示旋肱后動脈損傷，發(fā)生肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險較高[11]。

(二)分期

Cruess[12]對股骨頭壞死的Ficat&Arlet分期進(jìn)行改良，根據(jù)X線表現(xiàn)將肱骨頭壞死分為五期：Ⅰ期，患者有臨床癥狀，但X線片正常，僅有MRI可見的異常表現(xiàn)；Ⅱ期，表現(xiàn)為楔形或斑片狀硬化區(qū)，伴有局部骨密度減低，肱骨頭外形正常；Ⅲ期，關(guān)節(jié)面微骨折，新月征出現(xiàn)；Ⅳ期，關(guān)節(jié)面塌陷，碎裂，有游離體形成，可繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎；Ⅴ期，骨關(guān)節(jié)退變擴(kuò)散至關(guān)節(jié)盂。該分期能夠?qū)﹄殴穷^壞死的病變程度進(jìn)行有效評估，但有時與患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度并不完全一致。

(三)手術(shù)治療

一旦發(fā)生肱骨頭壞死，可能表現(xiàn)為漸進(jìn)性的肱骨頭部分或完全塌陷，從而發(fā)生肩痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但并非所有患者均有明顯的臨床癥狀。對于癥狀較輕的Ⅰ期或Ⅱ期患者，保守治療如理療、限制肩關(guān)節(jié)過度上舉等，也可取得一定的療效。在一項肱骨近端骨折系統(tǒng)回顧研究中，盡管有51例患者發(fā)生肱骨頭壞死，最終僅有4例進(jìn)行了肩關(guān)節(jié)置換[13]。

1.鉆孔減壓術(shù)：肱骨頭鉆孔減壓可通過刺激壞死骨在發(fā)生塌陷前重新獲得血供，以繼續(xù)保持關(guān)節(jié)面的平整。該手術(shù)可用于Ⅰ-Ⅲ期的肱骨頭壞死患者。在腋前線上方、胸大肌止點(diǎn)近端做一2cm縱切口，沿胸大肌-三角肌間隙鈍性分離至肱骨近端，在肱二頭肌長頭腱溝外側(cè)用一直徑5mm鉆頭鉆入肱骨頭內(nèi)，注意避免進(jìn)入肱二頭肌間溝內(nèi)，以防止損傷旋肱前動脈升支[14]。關(guān)節(jié)鏡輔助下鉆孔減壓，有助于進(jìn)一步精確定位壞死區(qū)域，減少手術(shù)創(chuàng)傷[15]。

2.肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：Ⅳ期肱骨頭壞死患者，如果沒有明顯的畸形愈合，可行半肩置換術(shù)，其療效較為可靠，常優(yōu)于骨不連及畸形愈合的患者。Ⅴ期患者，或骨折畸形愈合明顯，并伴有肩關(guān)節(jié)粘連，則需要行全肩關(guān)節(jié)置換。術(shù)中注意恢復(fù)肱骨三角肌起點(diǎn)和止點(diǎn)之間的長度，否則極易造成盂肱關(guān)節(jié)向下半脫位。

四、評論

在肱骨近端骨折的一期治療中，對患者骨折特點(diǎn)進(jìn)行充分、細(xì)致的評價，并采用規(guī)范的非手術(shù)或手術(shù)治療，以盡可能減少后遺癥的發(fā)生。然而后遺癥一旦出現(xiàn)，仍應(yīng)采取積極、有效的手術(shù)方式去解決。這些后遺癥通常病情復(fù)雜，處理困難，對術(shù)者的經(jīng)驗、手術(shù)技術(shù)及對患者對后遺癥療效的理解要求很高，這就需要針對不同類型的患者，采取個性化治療方案。不論選擇何種治療方案，均要綜合考慮骨關(guān)節(jié)及軟組織因素。一般來說，如果患者骨量好、關(guān)節(jié)面平整，肱骨頭血運(yùn)存在，應(yīng)首選切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并根據(jù)具體情況輔以肩關(guān)節(jié)松解及肩袖修復(fù)術(shù)。如果患者不滿足上述條件，只能選擇肩關(guān)節(jié)置換術(shù)以改善癥狀，反肩置換在提升肩關(guān)節(jié)功能方面具有一定的優(yōu)勢，但仍需要大規(guī)模的臨床試驗以進(jìn)一步驗證其可靠性。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Sproul RC, Iyengar JJ, Devcic Z, et al. A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures[J]. Injury,2011,42(4):408-413.

[2] Duparc F. Malunion of the proximal humerus[J]. Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(1 Suppl):S1-11.

[3] Beredjiklian PK, Iannotti JP, Norris TR, et al. Operative treatment of malunion of a fracture of the proximal aspect of the humerus[J]. J Bone Joint Surg Am,1998,80(10):1484-1497.

[4] Hsu AR, Ghodadra NS, Provencher MT, et al. Biceps tenotomy versus tenodesis:a review of clinical outcomes and biomechanical results[J]. J Shoulder Elbow Surg,2011,20(2):326-332.

[5] L?dermann A, Denard PJ, Burkhart SS. Arthroscopic management of proximal humerus malunion with tuberoplasty and rotator cuff retensioning[J]. Arthroscopy,2012,28(9):1220-1229.

[6] Benegas E, Zoppi Filho A, Ferreira Filho AA, et al. Surgical treatment of varus malunion of the proximal humerus with valgus osteotomy[J]. J Shoulder Elbow Surg,2007,16(1):55-59.

[7] Court-Brown CM, McQueen MM. Nonunions of the proximal humerus:their prevalence and functional outcome[J]. J Trauma,2008,64(6):1517-1521.

[8] Checchia SL, Doneux P, Miyazaki AN, et al. Classification of non-unions of the proximal humerus[J]. Int Orthop,2000,24(4):217-220.

[9] Badman BL, Mighell M, Kalandiak SP, et al. Proximal humeral nonunions treated with fixed-angle locked plating and an intramedullary strut allograft[J]. J Orthop Trauma,2009,23(3):173-179.

[10] Jost B, Spross C, Grehn H, et al. Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus:analysis of complications, revision strategies and outcome[J]. J Shoulder Elbow Surg,2013,22(4):542-549.

[11] Hertel R, Hempfing A, Stiehler M, et al. Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus[J]. J Shoulder Elbow Surg,2004,13(4):427-433.

[12] Cruess RL. Experience with steroid-induced avascular necrosis of the shoulder and etiologic considerations regarding osteonecrosis of the hip[J]. Clin Orthop Relat Res,1978(130):86-93.

[13] Thanasas C, Kontakis G, Angoules A, et al. Treatment of proximal humerus fractures with locking plates:a systematic review[J]. J Shoulder Elbow Surg,2009,18(6):837-844.

[14] Mont MA, Maar DC, Urquhart MW, et al. Avascular necrosis of the humeral head treated by core decompression. A retrospective review[J]. J Bone Joint Surg Br,1993, 75(5):785-788.

[15] Dines JS, Strauss EJ, Fealy S, et al. Arthroscopic-assisted core decompression of the humeral head[J]. Arthroscopy,2007,23(1):103.e1-103.e4.