1842年，英國(guó)社會(huì)改革家埃德溫·查德威克在一篇文章中披露，最窮的社會(huì)階層和上流人士之間，存在30年的預(yù)期壽命之差。如今，英國(guó)最富裕地區(qū)的居民，如肯辛頓和切爾西，他們的預(yù)期壽命比格拉斯哥這些最貧窮的城市要高出14歲。

健康方面如此不平等的情況在很多國(guó)家或多或少地存在。這種狀況在美國(guó)也十分明顯，在美國(guó)的某些城市，如新奧爾良，不同階層之間預(yù)期壽命的差距可達(dá)到25歲。

理解并減少這一健康不平等現(xiàn)象，仍是全世界面臨的主要的公共政策挑戰(zhàn)。這不僅是個(gè)道德問(wèn)題，健康不平等的情況還導(dǎo)致了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)成本。但這種不平等現(xiàn)象的原因是復(fù)雜的，有爭(zhēng)議的，因此，解決方案一直難以出臺(tái)。

健康不平等現(xiàn)象最普遍的原因是基于社會(huì)因素，即人們所處的不同的工作和生活環(huán)境，正是因?yàn)榄h(huán)境的差異，才導(dǎo)致這種不平等的結(jié)果。富裕者更容易獲得促進(jìn)健康的環(huán)境，比如擁有良好環(huán)境的優(yōu)質(zhì)教育，高質(zhì)量的住房，安全穩(wěn)定的工作。而如果越窮者，就越會(huì)處于有損健康的環(huán)境。

許多理論都吸收了這一基本框架，專(zhuān)家們?cè)噲D尋找減少健康不平等現(xiàn)象的不同建議的理論依據(jù)，以說(shuō)服公共政策的制定者。比如，“社會(huì)-文化論”用個(gè)體行為的不同，解釋健康狀況的不平等。這種理論認(rèn)為，窮人之所以健康狀況更差，是因?yàn)樗麄兾鼰?、飲酒的傾向更明顯，飲食也較為不健康。這一觀(guān)點(diǎn)自然地成為定向戒煙服務(wù)或健康教育計(jì)劃等干預(yù)手段的理論基礎(chǔ)。

“物質(zhì)論”的著眼點(diǎn)更加廣泛。該理論認(rèn)為，有錢(qián)人可以通過(guò)優(yōu)質(zhì)的教育得到更好的生活環(huán)境，更容易通過(guò)衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)買(mǎi)到更好的健康保障。因此，國(guó)家可以通過(guò)增加低收入者的低保收入和保證公共服務(wù)的全民覆蓋，來(lái)減少健康不平等的差異度。

相反，“心理論”則認(rèn)為，健康不平等最重要的原因是基于一種心理體驗(yàn)，即由社會(huì)層級(jí)差別造成的“劣等人”和“優(yōu)等人”所導(dǎo)致的結(jié)果差異。持這種觀(guān)點(diǎn)者提出的解決方案的著眼點(diǎn)認(rèn)為，貧窮的個(gè)人和社區(qū)需要感受到自身的價(jià)值，進(jìn)而有能力改變自己的生活，而不是讓他們被“二等公民”的感覺(jué)所吞噬掉，只有這樣，才能從根本上解決問(wèn)題。

“生命過(guò)程論”則將諸多的理論結(jié)合起來(lái)。按照該理論的主張，社會(huì)、心理和生物各方面的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，隨時(shí)間的變化而變化，最終積累起來(lái)，造成健康的不平等，而這一過(guò)程從一個(gè)人在子宮中便已開(kāi)始。因而，該理論要求早期干預(yù)，從兒童時(shí)期開(kāi)始，就要讓人走上積極、健康的道路，并組成一個(gè)社會(huì)安全網(wǎng)，貫穿公民的一生。

對(duì)于人群健康的不平等現(xiàn)象的解釋?zhuān)顝V泛的觀(guān)點(diǎn)來(lái)自于“政治經(jīng)濟(jì)學(xué)派”。該學(xué)派指出，健康的不平等是由資本主義經(jīng)濟(jì)的層級(jí)結(jié)構(gòu)，以及相應(yīng)的關(guān)于資源分配的政治選擇決定的。這一分析呼吁最徹底的行動(dòng)：開(kāi)發(fā)一套資源（特別是財(cái)富和權(quán)力資源）均勻分配的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)制度。

以上這些理論從某種程度上講，都有科學(xué)證據(jù)的支持，而在決策者決定用哪種戰(zhàn)略思想來(lái)減少社會(huì)的健康不平等現(xiàn)象的時(shí)候，政治制度所起的作用更大。畢竟，從政治學(xué)來(lái)講，一些可能的解決方案，更容易和現(xiàn)有的制度緊密結(jié)合，并得以有效實(shí)施。

比如，其中一些理論的宗旨在于改變對(duì)個(gè)體行為的干預(yù)措施，這種思路對(duì)現(xiàn)有權(quán)力結(jié)構(gòu)的挑戰(zhàn)，遠(yuǎn)比要求大面積的社會(huì)投資或改變整個(gè)體系要小很多。因此，有意縮小公民健康差距的政府，通常會(huì)選擇痛苦相對(duì)較小的“下游”干預(yù)政策。比如1997～2010年的英國(guó)工黨政府就是通過(guò)這種路徑而獲得成功的。

但是，這一方法在降低健康不平等方面充其量只是部分的成功。毫無(wú)疑問(wèn)，我們需要更全面、深入的措施。事實(shí)上，人類(lèi)社會(huì)在19世紀(jì)和20世紀(jì)所取得的大部分健康的進(jìn)步，都是由深遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)改革帶來(lái)的。

總之，一個(gè)更趨于平等的社會(huì)，才會(huì)有更好的公共健康成就。盡管發(fā)達(dá)國(guó)家也存在著健康不平等的問(wèn)題，但是這些國(guó)家的人民畢竟普遍能夠擁有更好的健康狀況、更長(zhǎng)的生命。比如，瑞典和挪威等國(guó)家，其最貧困、最脆弱群體的健康和生活質(zhì)量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于英國(guó)和美國(guó)等新自由主義國(guó)家。相比較而言，這些更平等的國(guó)家也擁有更穩(wěn)定、更包容的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式，當(dāng)然也由此帶來(lái)更高的生活水平。從健康學(xué)的角度來(lái)看，這些國(guó)家為我們提供了選擇路徑的標(biāo)本與參照系，進(jìn)而也提供了一個(gè)社會(huì)變革的樣本。

克萊爾·班布拉

（作者系英國(guó)杜倫大學(xué)公共衛(wèi)生政策教授、沃爾夫森健康和福利研究所主任。著有《工作、失業(yè)和衛(wèi)生政治經(jīng)濟(jì)學(xué)》）