陳紀(jì)英

2013年3月18日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開新一屆國(guó)務(wù)院第一次常務(wù)會(huì)議，研究加快推進(jìn)機(jī)構(gòu)改革。

當(dāng)天，新華社關(guān)于國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議的通稿中出現(xiàn)了“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)”的字樣。

此前8天，時(shí)任國(guó)務(wù)委員兼國(guó)務(wù)院秘書長(zhǎng)馬凱（現(xiàn)任國(guó)務(wù)院副總理）在第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)第一次會(huì)議上，作了名為《關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案的說明》（以下簡(jiǎn)稱《說明》）的報(bào)告，其中跟醫(yī)保統(tǒng)一管理相關(guān)的內(nèi)容只有短短一句：整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下新農(nóng)合）的職責(zé)，由一個(gè)部門負(fù)責(zé)。

只言“整合”，未提及具體由哪一部門負(fù)責(zé)，已清楚無誤地表明，究竟是衛(wèi)生部門還是人保部門統(tǒng)管醫(yī)療保險(xiǎn)，仍無定論。

1998年成立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、2007年成立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由人力資源和社會(huì)保障部統(tǒng)管；2003年啟動(dòng)的新農(nóng)合，則由衛(wèi)生部（現(xiàn)為國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)）統(tǒng)管。同為醫(yī)療保險(xiǎn)，卻分而治之，不僅與公民基本權(quán)利平等、公共服務(wù)均等化原則相悖，也讓醫(yī)療保險(xiǎn)在現(xiàn)實(shí)運(yùn)營(yíng)中，出現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合“搶食”的怪像。在城鎮(zhèn)化大潮來襲、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已難阻擋的今日，“隔江而治”已難持續(xù)。

問題是，三大醫(yī)療保險(xiǎn)在短短十?dāng)?shù)年內(nèi)從無到有，在擴(kuò)充為全民醫(yī)保的同時(shí)，也滋生了龐大的部門利益，任何一方，均不情愿放棄“唐僧肉”。在多個(gè)因素推動(dòng)下，新農(nóng)合收歸人保系統(tǒng)呼聲日漸高漲，人保部開足馬力，提前預(yù)熱接收工作；而衛(wèi)生系統(tǒng)則展開自救，以期在“三定”方案（定職能、定機(jī)構(gòu)、定編制）出爐之前，扭轉(zhuǎn)不利局面。

按照慣例，歷次機(jī)構(gòu)改革的“三定”方案最遲于6月塵埃落定，這同時(shí)是數(shù)萬新農(nóng)合從業(yè)人員命運(yùn)的決定時(shí)刻。

最后的博弈

同樣是3月18日，人保部下屬的中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)會(huì)低調(diào)召開了一次研討會(huì)，與會(huì)人士包括人保部智囊團(tuán)成員，以及地方人保系統(tǒng)工作人員，在這次研討會(huì)上，如何承接新農(nóng)合成為了議題之一。比如針對(duì)2012年新農(nóng)合當(dāng)年基金使用率為105%、 首次超支的問題（但是累計(jì)結(jié)余25%左右，整體上而言基金結(jié)余控制在合理范圍內(nèi)），與會(huì)者討論了控費(fèi)的路徑和方法，顯然，他們已經(jīng)在著手承接新農(nóng)合。

中國(guó)醫(yī)保學(xué)會(huì)秘書長(zhǎng)熊先軍表示，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合打通是大勢(shì)所趨。

人保部一位人士態(tài)度肯定地告訴《中國(guó)新聞周刊》：“接收新農(nóng)合的可能性為90%?！?/p>

事實(shí)上，盡管在中央層面，新農(nóng)合的主管部委是衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)。但是在地方層面，除了江蘇常熟新農(nóng)合“吞并”了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，最近幾年，新農(nóng)合移交到衛(wèi)生系統(tǒng)、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的逐步統(tǒng)一管理已經(jīng)漸成氣候。

據(jù)《中國(guó)新聞周刊》記者統(tǒng)計(jì)，目前已經(jīng)有6大省級(jí)地區(qū) （天津、廣東、重慶、青海、寧夏、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)），28個(gè)地級(jí)市和79個(gè)縣的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)逐步整合到人社部門管理。

其并軌路徑之一就是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。起草過新農(nóng)合創(chuàng)始文件的一位人士表示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是根據(jù)就業(yè)原則，直接從工資中扣除保費(fèi)，屬于強(qiáng)制繳納，籌資水平比較高。而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合都是自愿參加，個(gè)人繳納比例較低，財(cái)政補(bǔ)貼較多，整體籌資水平和報(bào)銷待遇更為接近，所以在三網(wǎng)“融合”方面，目前可行的就是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保先行整合。

據(jù)《中國(guó)新聞周刊》了解，目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)統(tǒng)一，均為240元/人/年。

相形之下，衛(wèi)生系統(tǒng)沒有人保系統(tǒng)底氣足，但并不服氣，并幾度揚(yáng)言：誰管得好，就交給誰管！

此言非虛。衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)提供給本刊的資料顯示，2010年，新農(nóng)合基金結(jié)余率為9.21%，累計(jì)基金結(jié)余率為30.52%；職工醫(yī)保和居民醫(yī)保當(dāng)年基金結(jié)余率分別為17.27%、24.58%；累計(jì)基金結(jié)余率為119.87%、86.44%。

結(jié)余率與報(bào)銷率此消彼長(zhǎng)。結(jié)余率低，意味著民眾福利增加、基金管理方水準(zhǔn)更高。

另外一個(gè)讓新農(nóng)合一位不肯具名的負(fù)責(zé)人頗為自豪的數(shù)據(jù)則是，截至2010年底，全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共有工作人員150376人，人均管理2877名職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員；全國(guó)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共有工作人員52294人，人均管理15987名參合人員。“我們這么少的人還管這么好！”

有鑒于此，衛(wèi)生與計(jì)生委提供給本刊的數(shù)據(jù)顯示，超過七成的發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)保管理權(quán)歸屬衛(wèi)生系統(tǒng)。衛(wèi)生系統(tǒng)的天然技術(shù)優(yōu)勢(shì)，足以消弭醫(yī)生帶來的信息不對(duì)稱難題。

然而，這一國(guó)際通行規(guī)則在中國(guó)大陸卻行不通。熊先軍指出，由于目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然附屬于衛(wèi)生部門，政事和管辦沒有徹底分開。把醫(yī)療保險(xiǎn)基金放在這個(gè)體制下管理，實(shí)際上形成衛(wèi)生部門一手“托兩家”的局面。只有醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理從這個(gè)體制里抽離出來，才能建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)和制約相結(jié)合的機(jī)制（即買方與賣方博弈的市場(chǎng)機(jī)制），徹底改革現(xiàn)有的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生體制和制度，否則醫(yī)療衛(wèi)生體系會(huì)缺乏改革動(dòng)力，“如果買方和賣方的經(jīng)辦權(quán)都收歸衛(wèi)生系統(tǒng)，豈非左右互搏”？

集合兩家部委的相關(guān)人士的觀點(diǎn)，城鎮(zhèn)化、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大局和衛(wèi)生系統(tǒng)一手“托兩家”的短板，是決策層傾向于將新農(nóng)合劃歸人保系統(tǒng)統(tǒng)管的原因。衛(wèi)生系統(tǒng)一度提出，不要求統(tǒng)管醫(yī)保，只要求保留新農(nóng)合，但伴隨著機(jī)構(gòu)改革方案的出臺(tái)，這一設(shè)想已被否定。

2月28日，中共十八屆二中全會(huì)閉幕，醫(yī)保整合到一個(gè)部門成為定局。衛(wèi)生系統(tǒng)迅速轉(zhuǎn)向，拋出了兩個(gè)方案供決策層選擇：其一，放棄公立醫(yī)院經(jīng)辦權(quán)，只管醫(yī)保；其二，收回醫(yī)保政策制定權(quán)，經(jīng)辦權(quán)歸屬人保部。

然而，距離“三定”大限已近，衛(wèi)生系統(tǒng)的兩個(gè)自救方案均難以在短期內(nèi)補(bǔ)上短板。首先，公立醫(yī)院政事分開、管辦分開改革一直推行不力，是新醫(yī)改實(shí)施4年以來，5項(xiàng)配套改革中進(jìn)展最為緩慢的一項(xiàng)；其次，醫(yī)保固然也需管辦分離，但其要義在于政策監(jiān)管方與商業(yè)機(jī)構(gòu)（包括非營(yíng)利機(jī)構(gòu)）相輔相成，而非兩個(gè)政府部門“一上一下”。

如此一來，新農(nóng)合繼續(xù)留在衛(wèi)生系統(tǒng)的可能性已越來越小。

委屈“唐僧肉”

3月18日，前述新農(nóng)合負(fù)責(zé)人頗為傷感地表示，如果新農(nóng)合最終歸屬人保部，她也“不會(huì)過去”，而是選擇退休，“辛苦做了10年，我很難接受就這么交給人保部門?！?/p>

一位出身于人保系統(tǒng)、一度擔(dān)任國(guó)家醫(yī)改系統(tǒng)要職的高官私下里頗為同情新農(nóng)合。這位高官回憶，2002年的一次國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，國(guó)務(wù)院研究啟動(dòng)新農(nóng)合試點(diǎn)。作為社會(huì)保險(xiǎn)的大管家，當(dāng)時(shí)的勞動(dòng)和社會(huì)保障部（即人保部前身）不肯接手新農(nóng)合。時(shí)任中共中央政治局常委、分管衛(wèi)生和醫(yī)保的國(guó)務(wù)院副總理李嵐清當(dāng)場(chǎng)說道：“文革”前后，毛澤東主席批評(píng)衛(wèi)生部，說這是“城市老爺衛(wèi)生部”，現(xiàn)在則是“城市老爺勞保部”。

勞保部“暫時(shí)放棄”新農(nóng)合的舉措，亦屬不得已，“我們沒有腿”，一位人保部人士坦承。與之形成鮮明對(duì)比的則是衛(wèi)生系統(tǒng)，由于村衛(wèi)生室、村醫(yī)的存在，衛(wèi)生系統(tǒng)的觸角直抵鄉(xiāng)村。

從2003年開始成為衛(wèi)生部新農(nóng)合專家組成員的蔣中一，倒很理解勞保部的“推諉”，他在3月18日告訴《中國(guó)新聞周刊》，當(dāng)時(shí)參與的官員普遍覺得難度非常之大：“由于基層政府亂收費(fèi)等，農(nóng)民對(duì)政府信任度不高，他們擔(dān)心交了錢受不了益。而且農(nóng)民本來收入就低，說服他們?cè)敢鈪⑴c新農(nóng)合很難?！?/p>

當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部最終咬牙接下了新農(nóng)合，醫(yī)保分江而治的格局就此確定。

衛(wèi)生部“咬牙”的原因在于，新農(nóng)合啟動(dòng)之初，財(cái)政部扶持的資金，僅有區(qū)區(qū)兩億。而彼時(shí)中國(guó)農(nóng)民總數(shù)，不少于9億人。

為了說服農(nóng)民積極參與新農(nóng)合，財(cái)政部門給首批參與新農(nóng)合試點(diǎn)的每個(gè)參保農(nóng)民補(bǔ)助10元錢，此外農(nóng)民自己拿10元，省、市、縣三級(jí)財(cái)政再共同拿10元；同時(shí)擴(kuò)大合作醫(yī)療統(tǒng)籌層次，由過去的村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)提升到縣級(jí)，農(nóng)民以“家庭”為單位自愿參保。

衛(wèi)生系統(tǒng)的知情人士向《中國(guó)新聞周刊》透露，由于難度太大，2004年，中央曾經(jīng)要求新農(nóng)合試點(diǎn)工作暫不擴(kuò)大，謹(jǐn)慎推進(jìn)。

謹(jǐn)慎的原因第一是籌資成本太高。據(jù)《財(cái)經(jīng)》雜志報(bào)道，河北某試點(diǎn)縣的籌資成本大約要占到合作醫(yī)療基金的30%以上，如此之高的籌資成本，將導(dǎo)致新農(nóng)合無法持續(xù)。另外一方面，由于當(dāng)時(shí)關(guān)于新農(nóng)合的報(bào)銷細(xì)則尚未落定，在具體操作過程中，農(nóng)民所能得到的好處大打折扣?！捌渲幸恍┛h市，當(dāng)時(shí)新農(nóng)合基金僅僅給農(nóng)民支付20%，80%都沉淀下來了?！敝槿耸炕貞浾f。

歷經(jīng)4年試點(diǎn)，在解決了諸多難題之后， 新農(nóng)合制度的框架和運(yùn)行機(jī)制基本形成。2006年底，中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)把解決好“三農(nóng)”問題作為全黨工作重中之重。會(huì)議提出新農(nóng)合推進(jìn)要全面提速，2007年實(shí)現(xiàn)覆蓋全國(guó)80%以上縣（市、區(qū)）的目標(biāo)。

從2004～2012年，全國(guó)新農(nóng)合參合人數(shù)由0.80億人增加到8.05億人，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)改要求的90%的目標(biāo)。

而新農(nóng)合籌資總額則與報(bào)銷水平成正比。新農(nóng)合當(dāng)年籌資總額，從 2004年的37.24億元，增長(zhǎng)到2011年的2047.57億元，增長(zhǎng)近55倍。

具體到人均實(shí)際籌資水平，則從2004年的46元增加到2012年的300元。尤為值得一提的是，幾年間，盡管新農(nóng)合年籌資總額增長(zhǎng)了55倍，但是農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)比重自2004年以來總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，2004年為33.14%，2011年降至14.73%。

根據(jù)衛(wèi)生部前部長(zhǎng)陳竺在2013年全國(guó)基層衛(wèi)生與新農(nóng)合工作會(huì)議的講話，2012年，新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到了55%左右；2013年，這一比例則有望提高5個(gè)百分點(diǎn)，平均達(dá)到60%左右。

“實(shí)事求是地講，衛(wèi)生系統(tǒng)在新農(nóng)合上立了頭功”，前述國(guó)家醫(yī)改系統(tǒng)高官表示，“兩個(gè)億的時(shí)候你不要，現(xiàn)在超過千億規(guī)模了又想拿走，這對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)確實(shí)不公平”。

考驗(yàn)如影隨形

在人保部“一統(tǒng)醫(yī)保天下”大局已定的情況下，醫(yī)保整合后的考驗(yàn)亦會(huì)隨之而來。

首先，全國(guó)數(shù)萬名新農(nóng)合經(jīng)辦人員的去留，必將成為新監(jiān)管部門的新挑戰(zhàn)。

其次，政策制定權(quán)和經(jīng)辦權(quán)集于一身，令人保部權(quán)力膨脹，醫(yī)保管辦分離改革或?qū)⒏y推進(jìn)。接近人保部的人士告訴《中國(guó)新聞周刊》，地方已經(jīng)試水的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化改革（河南新鄉(xiāng)、洛陽、廣東湛江、江蘇江陰等），在人保部層面均未獲肯定。而始自去年夏天的大病醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化原則，雖經(jīng)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)李克強(qiáng)親自確定，但大半年過去，卻已遭遇執(zhí)行難題。

城鎮(zhèn)化大幕開啟之際，降低農(nóng)民工市民化門檻，正是改革最為迫切之處。而農(nóng)民工社會(huì)保障覆蓋面的不足，恰恰抬高了農(nóng)民工市民化的門檻。發(fā)生在深圳等地的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)風(fēng)波，令醫(yī)保管理?xiàng)l塊分割、各省各自為戰(zhàn)的碎片化格局顯露無疑。

“農(nóng)民工流動(dòng)性大，如果不能解決醫(yī)保異地報(bào)銷，農(nóng)民工市民化就無從談起”。國(guó)家發(fā)改委城市與小城鎮(zhèn)研究中心主任李鐵說。

由是觀之，醫(yī)保整合只是第一步，醫(yī)保管辦分離改革仍是治本之策。