黎艷 李莉 汪曉紅 余楓 代劍

當(dāng)前我國(guó)的糖尿病患病率迅猛增長(zhǎng)，20歲以上成人的患病率已達(dá)到9.7%[1]，成為全球患病人數(shù)最多的國(guó)家之一。糖尿病及其并發(fā)癥給患者個(gè)人、家庭和國(guó)家?guī)?lái)沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為應(yīng)對(duì)糖尿病防控的嚴(yán)峻形勢(shì)，衛(wèi)生部已經(jīng)將糖尿病列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)，成為醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。我國(guó)最近開(kāi)展的臨床調(diào)查顯示，糖尿病患者中降壓、降脂和抗血小板和治療的比例僅為42.92%、23.09%和18.45%；血糖、血壓、血脂的控制達(dá)標(biāo)率僅為38.98%、52.14%和28.79%。治療達(dá)標(biāo)率越低，臨床結(jié)局也越差，這會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者血糖控制差、總體治療費(fèi)用增加以及住院率和死亡率增加等。因此提高治療達(dá)標(biāo)率，刻不容緩。本文旨在探討采用門(mén)診-住院-出院后全程健康教育模式對(duì)2型糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)率的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月-2010年9月在筆者所在醫(yī)院就診的2型糖尿病患者230例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除嚴(yán)重的心腦腎合并癥。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組120例，男63例，女57例，年齡（56.3±8.2）歲，病程（3.5±2.7）年；對(duì)照組110例，男58例，女52例，年齡（55.8±7.6）歲，病程（3.2±3.6）年。兩組年齡、性別構(gòu)成、病程、病情、經(jīng)濟(jì)文化水平等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者入院時(shí)測(cè)血壓、身高、體重，計(jì)算出體重指數(shù)（BMI），禁食12 h后，次晨7時(shí)采肘靜脈 空 腹 血 測(cè) FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C、hsCRP，測(cè)當(dāng)日餐后2 h靜脈血糖（2 hBG）。在德國(guó)ROCHE MODULAR PP全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)BG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、hsCRP，試劑盒采用ROCHE配套原裝試劑。HbA1c在美國(guó)伯樂(lè)RIORAD-D10糖化血紅蛋白儀上檢測(cè)，試劑盒采用儀器配套原裝試劑。出院時(shí)測(cè)BMI、SBP、DBP、FBG、2 h BG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、hsCRP，出院后3個(gè)月、6個(gè)月測(cè)BMI、SBP、DBP、FBG、2 h BG、HbA1c TG、TC、LDL-C、HDL-C、hsCRP。

實(shí)驗(yàn)組就診時(shí)由門(mén)診專(zhuān)科醫(yī)生宣教糖尿病的診斷及危害，住院治療的必要性，專(zhuān)科護(hù)士給患者建立專(zhuān)用糖尿病科研病歷，填寫(xiě)一般資料。入院后管床醫(yī)生對(duì)患者采用強(qiáng)化健康教育方式，具體教育內(nèi)容包括：（1）指導(dǎo)患者合理飲食。（2）制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。（3）講解各種降糖藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)及正確的使用方法。（4）低血糖的臨床表現(xiàn)、危害以及如何預(yù)防處理低血糖。（5）自我管理及自我監(jiān)測(cè)能力，教育患者定期檢測(cè)血糖、尿糖、糖化血紅蛋白（HbA1c），并詳細(xì)記錄。（6）糖尿病并發(fā)癥的診斷及防治。（7）心理疏導(dǎo)，根據(jù)患者的個(gè)性特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除不良心理狀態(tài)。管床醫(yī)生完善糖尿病科研病歷，內(nèi)容包括患者的病史、體格檢查、輔助檢查及診斷治療情況。出院后由專(zhuān)科護(hù)士按要求定期約診患者，3個(gè)月內(nèi)每半月1次，3個(gè)月后每月1次，管床醫(yī)生指導(dǎo)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)了解低血糖及并發(fā)癥發(fā)生等情況，并記錄隨訪病歷。每月定期在醫(yī)院開(kāi)展健康大講堂，由專(zhuān)科醫(yī)生護(hù)士講解糖尿病防治知識(shí)，給患者提供一個(gè)相互交流的平臺(tái)，鼓勵(lì)患者間相互教育。對(duì)照組健康教育方式和內(nèi)容按照常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行一般性健康教育、分發(fā)宣傳單頁(yè)，出院后患者按常規(guī)就診，不提供個(gè)別指導(dǎo)和來(lái)院進(jìn)行強(qiáng)化健康教育。對(duì)照組觀察時(shí)間亦為6個(gè)月。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中國(guó)糖尿病防治指南》（2007年版）和《中國(guó)成人血脂異常防治指南》（2007年版）規(guī)定的2型糖尿病血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)率標(biāo)準(zhǔn)，以血糖≤3.9 mmol/L為低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)。依從性觀察：參照文獻(xiàn)報(bào)道采用Deborah的糖尿病自我管理量表[2]，評(píng)價(jià)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥和血糖監(jiān)測(cè)管理依從性。急性并發(fā)癥指糖尿病合酮癥、高滲性昏迷及各系統(tǒng)嚴(yán)重感染，慢性并發(fā)癥指各種血管病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包處理，計(jì)量資料以（x-±s）表示，同組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用成組t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)BMI、SBP、DBP、FBG、2 h BG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C及其達(dá)標(biāo)率無(wú)差異（P>0.05），血清hsCRP濃度無(wú)差異（P>0.05）。出院時(shí)同一組內(nèi)SBP、DBP、FBG、2 h BG、TG、LDL-C較入院時(shí)降低，其達(dá)標(biāo)率提高（P<0.05）；BMI、TC、HDL-C較入院時(shí)改善但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因住院時(shí)間較短未復(fù)查HbA1C。見(jiàn)表1、2。

出院后3個(gè)月與出院時(shí)兩組比較，實(shí)驗(yàn)組SBP、DBP、FBG、2 h BG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C及其達(dá)標(biāo)率改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；BMI、TC、HDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

出院后6個(gè)月分別與出院時(shí)、出院后3個(gè)月兩組比較，實(shí)驗(yàn)組 BMI、SBP、DBP、FBG、2 h BG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C及其達(dá)標(biāo)率改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。

表1 兩組入院時(shí)、出院時(shí)、出院后3月、出院后6月臨床資料比較

表2 兩組出院時(shí)，出院3、6個(gè)月代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較 %

續(xù)表

2.2 炎性因子的比較 兩組血清hsCRP濃度比較 （表1） ，入院時(shí)及出院時(shí)無(wú)差異。同組內(nèi)出院后3個(gè)月及6個(gè)月均較入院時(shí)下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組下降更明顯，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組治療依從性的比較 實(shí)驗(yàn)組治療依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 事件發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組低血糖事件及急慢性并發(fā)癥在出院后3個(gè)月和6個(gè)月均較對(duì)照組明顯減少，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表4。

表3 兩組2型糖尿病患者治療依從性比較 例（%）

表4 兩組2型糖尿病患者事件發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

2型糖尿病是一種緩慢進(jìn)展性的疾病，其治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期并隨病程的進(jìn)展不斷調(diào)整的管理過(guò)程[3]。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育，能增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，幫助患者掌握自我管理的技巧，提高治療依從性，提高治療達(dá)標(biāo)率，減少并發(fā)癥患病率、住院率和死亡率。但目前我國(guó)糖尿病健康教育距離預(yù)期目標(biāo)仍有差距，盡管有部分患者曾經(jīng)接受過(guò)健康教育，但總體血糖控制情況仍欠佳，低血糖發(fā)作較頻繁，急慢性并發(fā)癥患病率高。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)門(mén)診-住院-出院后全程健康教育模式對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化健康教育，實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)糖尿病治療依從性顯著提高，其代謝指標(biāo)控制良好，達(dá)標(biāo)率高，炎性因子hsCRP水平降低，低血糖、急慢性并發(fā)癥發(fā)生率降低。且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組的差異越來(lái)越明顯，以上說(shuō)明對(duì)糖尿病的管理應(yīng)該是連續(xù)的和全面的[4]。采用全程健康教育模式連續(xù)和全面地教育患者可提高糖尿病治療達(dá)標(biāo)率，減少并發(fā)癥患病率，提高生活質(zhì)量，改善機(jī)體的炎性反應(yīng)狀態(tài)，降低血清炎性因子的釋放。對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行有計(jì)劃、有組織、有評(píng)價(jià)的規(guī)范系統(tǒng)的健康教育，使患者合理膳食、規(guī)范用藥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、定期監(jiān)測(cè)，可保持較高的治療依從性，加強(qiáng)其控制血糖的療效，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病病分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版[S].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1.

[2] Toobea D J，Hampson S E，Glasgow R E.The summary of diabetes self-care activities measure：results from 7 studies and a revised scales[J].Diabetes Care，2000，23（7）：943-950.

[3] 李亞，李社莉，徐杰，等.采用臨床信息管理系統(tǒng)對(duì)糖尿病患者血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率及低血糖事件的影響[J].中國(guó)糖尿病雜志，2012，20（3）：272.

[4] Cabay C，Kushner I.Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation[J].N Engl.Med，1999，340（7）：419-420.