李延鴻，朱懷軍

目前，大腸埃希菌(Escherichia coli，E.coli)已成為醫(yī)院感染的重要致病菌之一。衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2011年度臨床分離腸桿菌科細菌134 296株，其中大腸埃希菌60 567株(占45.1%)。由于耐藥菌的出現(xiàn)，使其對多種臨床常用抗生素的敏感性下降，增加了臨床的治療難度［1-2］。已知大腸埃希菌的耐藥性在各宿主之間通過R質(zhì)粒散播［3］。因此，通過適宜的方法消除大腸埃希菌R質(zhì)粒，有望使耐藥菌恢復(fù)/改善對藥物的敏感性。筆者搜集相關(guān)研究資料，評價中藥對大腸埃希菌R質(zhì)粒的消除作用，以期為進一步的研究及臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標準 ①研究類型:已正式發(fā)表的包括隨機與非隨機的各種對照試驗;②研究對象:包括人體、動物等體內(nèi)、體外的質(zhì)粒消除試驗;③干預(yù)措施:研究組為中藥，對照組為其他物質(zhì);④結(jié)局指標:生長菌落數(shù)與未生長菌落數(shù)。

1.2 檢索策略 檢索萬方數(shù)據(jù)庫(1998年至2013年1月)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1980年至2013年1月)，檢索詞:大腸埃希菌、大腸桿菌、質(zhì)粒。通過計算機檢索、閱讀全文的方式納入文獻。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用STATA SE 12.0軟件進行Meta分析;采用卡方檢驗進行異質(zhì)性檢驗，如果P＞0.05，采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析;反之，采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

將來自4個研究的數(shù)據(jù)進行 Meta分析［4-7］。中藥消質(zhì)劑包括:克痢痧(白芷、蒼術(shù)、石菖蒲、細辛、蓽茇、鵝不食草、豬牙皂、丁香、硝石、白礬、雄黃、冰片)、三黃片(大黃、黃芩總苷、鹽酸黃連素)、止痢靈(白頭翁、黃柏和苦參)、鹽酸小檗堿、千里光、黃芩等。

2.1 中藥消質(zhì)劑與空白組比較

2.1.1 藥物平板上的抗生素為氨芐青霉素 研究1:中藥消質(zhì)劑為克痢痧、鹽酸小檗堿、千里光、黃芩、止痢靈、黃芩 + 止痢靈等［4-5，7］。異質(zhì)性檢驗結(jié)果:d.f.=6，P=0.945，選用固定效應(yīng)模型。提示中藥消質(zhì)劑組消質(zhì)效果優(yōu)于空白對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。相對危險度(95%可信區(qū)間)為11.70(7.28，18.82)。有4組數(shù)據(jù)顯示中藥消質(zhì)劑消質(zhì)數(shù)高于空白對照組，其相對危險度(95%可信區(qū)間)分別為 11.20(5.44，23.05)、10.06(4.87，20.78)、19.00(1.11，325.81)、51.00(3.11，836.07)。藥物分別為:克痢痧、鹽酸小檗堿、止痢靈、黃芩+止痢靈。見圖1。

圖1 藥物平板上的抗生素為氨芐青霉素

亞組1:中藥消質(zhì)劑為鹽酸小檗堿、千里光、千里光、黃芩。異質(zhì)性檢驗結(jié)果:d.f.=3，P=0.986，選用固定效應(yīng)模型。提示藥物組消質(zhì)效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。相對危險度(95%可信區(qū)間)為9.55(4.90，18.61)。有1組數(shù)據(jù)顯示藥物消質(zhì)數(shù)高于空白對照組，其相對危險度(95%可信區(qū)間)為10.06(4.87，20.78)。藥物為:鹽酸小檗堿，而千里光、黃芩與空白對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

亞組2:中藥消質(zhì)劑為克痢痧、止痢靈、黃芩+止痢靈。異質(zhì)性檢驗結(jié)果:d.f.=2，P=0.540，選用固定效應(yīng)模型。提示藥物組消質(zhì)效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。相對危險度(95%可信區(qū)間)為13.98(7.09，27.56)。3組數(shù)據(jù)均顯示中藥消質(zhì)劑消質(zhì)數(shù)高于空白對照組，其相對危險度(95%可信區(qū)間)分別為11.20(5.44，23.05)、19.00(1.11，325.81)、51.00(3.11，836.07)。

2.1.2 藥物平板上的抗生素包括:四環(huán)素、鏈霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等 研究2:中藥消質(zhì)劑為克痢痧、鹽酸小檗堿、千里光、黃芩、止痢靈、黃芩 + 止痢靈［4-5，7］。異質(zhì)性檢驗結(jié)果:d.f.=17，P=0.240，選用固定效應(yīng)模型。提示藥物組消質(zhì)效果優(yōu)于空白對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。相對危險度(95%可信區(qū)間)為20.91(15.06，29.02)。有11組數(shù)據(jù)顯示中藥消質(zhì)劑消質(zhì)數(shù)高于空白對照組［4，6，8］，其相對危險度(95% 可信區(qū)間)分別為 33.57(14.96，75.34)、34.08(15.19，76.47)、11.20(5.44，23.05)、10.06(4.87，20.78)、14.00(1.84，106.26)、12.00(1.56，92.11)、25.00(1.48，421.42)、19.00(1.11，325.81)、30.00(4.10，219.38)、145.00(9.00，2 335.81)、51.00(3.11，836.07)。藥物分別為:克痢痧、鹽酸小檗堿、千里光、黃芩、止痢靈、黃芩+止痢靈組。見圖2。

亞組1:中藥消質(zhì)劑為小檗堿、千里光、黃芩。異質(zhì)性檢驗結(jié)果:d.f.=9，P=0.400，選用固定效應(yīng)模型。提示藥物組消質(zhì)效果優(yōu)于空白對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。相對危險度(95%可信區(qū)間)為17.68(11.21，27.89)。有5組數(shù)據(jù)顯示中藥消質(zhì)劑消質(zhì)數(shù)高于空白對照組，其相對危險度(95%可信區(qū)間)分別為34.08(15.19，76.47)、10.06(4.87，20.78)、14.00(1.84，106.26)、12.00(1.56，92.11)、25.00(1.48，421.42)。藥物分別為:鹽酸小檗堿、千里光(含藥血清組)、黃芩。

亞組2:中藥消質(zhì)劑為克痢痧、止痢靈、黃芩+止痢靈。異質(zhì)性檢驗結(jié)果:d.f.=7，P=0.154，選用固定效應(yīng)模型。提示藥物組消質(zhì)效果優(yōu)于空白對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。相對危險度(95%可信區(qū)間)為24.42(15.23，39.18)。有5組數(shù)據(jù)顯示中藥消質(zhì)劑消質(zhì)數(shù)高于空白對照組，其相對危險度(95%可信區(qū)間)分別為33.57(14.96，75.34)、11.20(5.44，23.05)、19.00(1.11，325.81)、30.00(4.10，219.38)、145.00(9.00，2 335.81)、51.00(3.11，836.07)。藥物分別為:克痢痧、止痢靈、黃芩+止痢靈組。

圖2 藥物平板上的抗生素包括:四環(huán)素、鏈霉素、氨芐青霉素、慶大霉素等

2.2 中藥消質(zhì)劑與十二烷基硫酸鈉(SDS)比較

研究3:中藥消質(zhì)劑為克痢痧、鹽酸小檗堿、千里光、三黃片［4-6］。異質(zhì)性檢驗結(jié)果:d.f.=10，P=0.000，選用隨機效應(yīng)模型。提示SDS組消質(zhì)效果優(yōu)于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。相對危險度(95%可信區(qū)間)為0.36(0.25，0.52)。有8組數(shù)據(jù)顯示SDS消質(zhì)數(shù)高于中藥消質(zhì)劑(克痢痧、鹽酸小檗堿、千里光)，其相對危險度(95%可信區(qū)間)分別為 0.52(0.45，0.61)、0.53(0.45，0.62)、0.17(0.10，0.30)、0.16(0.07，0.34)、0.14(0.04，0.48)、0.14(0.08，0.26)、0.13(0.06，0.31)、0.14(0.04，0.47)。見圖3。

圖3 中藥消質(zhì)劑與十二烷基硫酸鈉比較

2.2.1 亞組1 中藥消質(zhì)劑為克痢痧、三黃片。異質(zhì)性檢驗結(jié)果:d.f.=2，P=0.000，選用隨機效應(yīng)模型。提示SDS組消質(zhì)效果近似于藥物組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。相對危險度(95%可信區(qū)間)為0.75(0.45，1.24)。有1組數(shù)據(jù)顯示SDS組消質(zhì)數(shù)高于藥物組，其相對危險度(95%可信區(qū)間)為0.52(0.45，0.61)。

2.2.2 亞組2 中藥消質(zhì)劑為鹽酸小檗堿、千里光。異質(zhì)性檢驗結(jié)果:d.f.=7，P=0.000，選用隨機效應(yīng)模型。提示SDS組消質(zhì)效果優(yōu)于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。相對危險度(95%可信區(qū)間)為0.24(0.13，0.42)。有7組數(shù)據(jù)顯示SDS組消質(zhì)數(shù)高于藥物組，其相對危險度(95%可信區(qū)間)分別為 0.53(0.45，0.62)、0.17(0.10，0.30)、0.16(0.07，0.34)、0.14(0.04，0.48)、0.14(0.08，0.26)、0.13(0.06，0.31)、0.14(0.04，0.47)。

2.3 復(fù)方中藥消質(zhì)劑(克痢痧、止痢靈、黃芩+止痢靈組)與非復(fù)方中藥消質(zhì)劑(小檗堿、千里光、黃芩)比較［4，7］異質(zhì)性檢驗結(jié)果:d.f.=7，P=0.000，選用隨機效應(yīng)模型。提示復(fù)方中藥消質(zhì)劑組消質(zhì)效果優(yōu)于非復(fù)方中藥消質(zhì)劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。相對危險度(95%可信區(qū)間)為2.24(1.15，4.38)。有3組數(shù)據(jù)顯示復(fù)方中藥消質(zhì)劑組消質(zhì)效果優(yōu)于非復(fù)方中藥消質(zhì)劑組，其相對危險度(95%可信區(qū)間)分別為15.00(3.60，62.52)、6.00(3.29，10.96)、8.33(2.53，27.47)。復(fù)方中藥消質(zhì)劑為:黃芩+止痢靈組。見圖4。

圖4 復(fù)方中藥消質(zhì)劑與單方中藥消質(zhì)劑比較

3 討論

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，臨床出現(xiàn)了大量耐藥菌株，如何消解由此帶來的負面效應(yīng)，尋找新的有效藥物或療法成為當今抗感染的研究熱點。

R質(zhì)粒的傳播是細菌產(chǎn)生耐藥的主要原因之一。R質(zhì)?；蛲蛔兛墒辜毦a(chǎn)生新的耐藥。由于R質(zhì)粒的存在，導(dǎo)致大腸埃希菌對包括喹諾酮類抗菌藥物等多種藥物耐藥［8-9］。多藥耐藥大腸埃希菌株增加了臨床治療的難度，可見，解決R質(zhì)粒問題有助于提高臨床抗感染的治療效果;本研究結(jié)果顯示，中藥消質(zhì)劑消質(zhì)效果優(yōu)于空白對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但總體上低于化學(xué)消質(zhì)劑十二烷基硫酸鈉。進一步的亞組分析發(fā)現(xiàn)，克痢痧、三黃片2個復(fù)方中藥消質(zhì)劑消質(zhì)效果近似于十二烷基硫酸鈉，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;而復(fù)方中藥消質(zhì)劑消質(zhì)效果優(yōu)于非復(fù)方中藥消質(zhì)劑，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示中藥消質(zhì)劑是消除R質(zhì)粒影響的一個有希望的方向，采用復(fù)方是提高消除R質(zhì)粒效果的有效方法。

據(jù)之前對包含有重要組分黃芩的中藥復(fù)方針劑痰熱清注射液在感染性疾病的臨床應(yīng)用的評價分析［10-11］，表明該藥物有助于改善抗感染的治療效果。研究結(jié)果顯示，加用痰熱清能提高抗感染治療效果，縮短療程，減少抗菌藥物的使用;研究還顯示［12］，痰熱清注射液具有逆轉(zhuǎn)大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的作用。對于其他細菌，如鮑曼不動桿菌感染［13］，痰熱清注射液也存在通過消除耐藥質(zhì)粒提高療效的可能。

綜上所述，中藥復(fù)方配合抗菌藥物使用，可提高抗感染效果，中藥黃芩在消除細菌耐藥性方面具有重要作用，值得進一步研究。

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