吳進(jìn)，邵東華，戴甫成

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，江蘇鎮(zhèn)江212002)

采用芬太尼麻醉誘導(dǎo)時(shí)可引起嗆咳反應(yīng)，麻醉藥的鎮(zhèn)靜作用可在一定程度上抑制芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)［1]。然而，還沒有直接的研究來證明患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)或意識(shí)的有無對(duì)芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的影響。咪達(dá)唑侖雖然有鎮(zhèn)靜和輕度的中樞肌松作用，但研究表明其與芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)無關(guān)［2]。因此，本研究選用咪達(dá)唑侖對(duì)需進(jìn)行婦科手術(shù)的患者預(yù)注射，探討患者達(dá)到鎮(zhèn)靜與警覺評(píng)分(改良OAA/S 評(píng)分)為3 分時(shí)對(duì)芬太尼誘導(dǎo)引起的嗆咳反應(yīng)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。擇期全麻下行婦科手術(shù)患者120例，年齡28 ～55 歲，體質(zhì)量48 ～76 kg，ASAⅠ～Ⅱ，術(shù)前2 周無上呼吸道感染，無哮喘史或慢性咳嗽，術(shù)前2 周內(nèi)未使用激素、支氣管擴(kuò)張劑或者血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為兩組:對(duì)照組和鎮(zhèn)靜組，每組60例。

1.2 方法

所有患者均不給予術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、血壓、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)，患者平靜5 min 后記錄基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率以及SpO2。采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3 mL/min。采用18G 靜脈套管針建立前臂靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液4 ～6 mL/min。對(duì)照組患者不靜脈預(yù)注咪達(dá)唑侖，鎮(zhèn)靜組患者靜注1 mg/mL 咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg。5 min 后輕呼患者姓名而不給予觸覺刺激，如果患者有應(yīng)答，則繼續(xù)追加咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg，2 min 后重新評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，以此類推，直至患者意識(shí)消失(相當(dāng)于改良OAA/S 評(píng)分等于3分)，記錄咪達(dá)唑侖的用量。記錄患者誘導(dǎo)前的MAP、心率以及SpO2。靜脈快速注射芬太尼3 μg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，注射時(shí)間2 s。記錄芬太尼注射后1 min內(nèi)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生情況，并根據(jù)嗆咳次數(shù)進(jìn)行程度分級(jí)，輕度:1 ～2 次;中度:3 ～4 次;重度:5 次或以上［3]。整個(gè)觀察過程中如出現(xiàn)SpO2＜95%，則進(jìn)行面罩吸氧;如果＜90%，則進(jìn)行輔助通氣。觀察結(jié)束后靜注丙泊酚和羅庫溴銨行氣管插管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較±sTab 1 Comparison of patient population between the two groups

表1 兩組患者一般情況的比較±sTab 1 Comparison of patient population between the two groups

組別 n 年齡/歲 身高/cm 體質(zhì)量/kg對(duì)照組60 45 ±10 161 ±4 56 ±5鎮(zhèn)靜組 60 44 ±9 162 ±5 57 ±6 t 值 0.58 1.21 0.99 P 值0.57 0.23 0.32

鎮(zhèn)靜組患者咪達(dá)唑侖的用量平均為0.07 mg/kg。兩組患者基礎(chǔ)MAP、心率和SpO2比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉誘導(dǎo)前鎮(zhèn)靜組患者M(jìn)AP 和心率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前的MAP、心率和SpO2 的比較Tab 2 Comparison of MAP、HR and SpO2 before induction between the two groups

對(duì)照組和鎮(zhèn)靜組嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率分別為75%(45/60)和70%(42/60)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.376，P =0.540)。對(duì)照組和鎮(zhèn)靜組嗆咳反應(yīng)嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.074，P=0.964)，見表3。

表3 兩組患者嗆咳反應(yīng)嚴(yán)重情況的比較例Tab 3 Comparison ofdifference in the degree of cough between the two groups

3 討論

咪達(dá)唑侖對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制隨劑量的增加而增大，本研究中咪達(dá)唑侖的平均劑量為0.07 mg/kg，造成患者M(jìn)AP 和心率的下降。由于預(yù)先給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，患者的SpO2無明顯影響。

研究表明［1]，麻醉藥的鎮(zhèn)靜作用可在一定程度上抑制芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)。右美托咪定有鎮(zhèn)靜作用，近年來被證明可以預(yù)防芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)［4-7]。然而，李榕等［5]的研究表明，右美托咪定的預(yù)防作用與其鎮(zhèn)靜作用無關(guān)，因?yàn)橛颐劳羞涠A(yù)先給藥后患者的意識(shí)均為清醒(OAA/S 評(píng)分均為5分)。Weinger 等［8]研究表明，在大鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，α2受體激動(dòng)藥能減輕阿片類藥物引起的肌肉強(qiáng)直，這有可能是右美托咪定能顯著抑制芬太尼誘導(dǎo)的嗆咳反應(yīng)的機(jī)制之一［9]。

Lin 等［10]的研究表明預(yù)注0.6 mg/kg 丙泊酚并不能預(yù)防芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)，參照本研究的結(jié)果，顯示丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用沒有發(fā)揮預(yù)防作用。然而，預(yù)注丙泊酚1.0 mg/kg 可以有效預(yù)防芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)［11]，這種預(yù)防作用可能與其支氣管的擴(kuò)張作用有關(guān)［12-13]。

改良OAA/S 評(píng)分中:5 分，完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常;4 分，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍;3 分，對(duì)正常呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng);2 分，對(duì)反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)輕拍身體才有應(yīng)答反應(yīng);1 分，對(duì)拍身體無應(yīng)答反應(yīng)，但對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)。多因素分析表明，咪達(dá)唑侖與芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)無關(guān)［2]，因此本研究通過逐漸增加咪達(dá)唑侖用量的方法使患者意識(shí)消失，使絕大部分患者改良OAA/S 評(píng)分等于3 分，但不能排除有少部分患者改良OAA/S 評(píng)分小于3分。本研究選擇改良OAA/S 評(píng)分等于3 分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)的原因?yàn)榇藭r(shí)鎮(zhèn)靜組患者的意識(shí)是消失的，而對(duì)照組患者的意識(shí)則不受影響，以此來評(píng)價(jià)不同的鎮(zhèn)靜狀態(tài)或者意識(shí)的有無對(duì)芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的影響。

綜上所述，改良OAA/S 評(píng)分為3 分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)對(duì)芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生無影響，更深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)對(duì)芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的影響還有待進(jìn)一步研究。

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