官云里

威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川威遠(yuǎn) 642450

隨著我國人口老齡化進(jìn)程，加之生活方式及節(jié)奏的改變，心腦血管疾病成為影響老年人生活質(zhì)量的重要疾病種類之一。其中急性腦梗死是常見疾病之一，且由于常常錯過最佳治療時間窗，治療效果不甚理想。對于急性腦梗死患者，不僅要達(dá)到有效治療率，更重要的是盡可能多的挽救神經(jīng)功能，已達(dá)到改善治療后生活質(zhì)量的目的。我們采用依達(dá)拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉方案代替之前的單獨(dú)使用奧扎格雷鈉治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7月—2012年12月期間，在我科住院治療的急性腦梗死患者84例，均符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1995年第4屆全國腦血管疾病會議修訂版[1]）。入院時均通過頭顱CT或MRI證實(shí)，并除外：伴有深度昏迷的患者，伴有腦疝或嚴(yán)重心功能不全者，伴有肺、肝臟、腎臟功能不全者，或合并出血傾向者，或經(jīng)一種以上影像學(xué)證實(shí)合并腦部器質(zhì)性病變者（如腫瘤）。將其隨機(jī)分為2組，各42例，實(shí)驗(yàn)組男性29例，女性13例，年齡42～75歲，平均年齡（53.2±9.5）歲；對照組男性27例，女性15例，年齡41～74歲，平均年齡（51.8±9.0）歲。兩組患者的性別，年齡，病程及神經(jīng)功能損傷情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療：包括血栓通0.45g靜脈滴注，阿司匹林0.1g口服等在內(nèi)的適當(dāng)脫水，控制血壓，調(diào)控血糖，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防感染，促神經(jīng)功能康復(fù)等治療?；A(chǔ)治療持續(xù)14 d。在此基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組患者接受依達(dá)拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉方案：依達(dá)拉奉30mg+0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注，2次/d；奧扎格雷鈉注射液80mg 靜脈滴注，每天兩次；上述聯(lián)合方案持續(xù)14 d。對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，僅給予奧扎格雷鈉注射液80 mg 靜脈滴注，2次/d。

1.3 療效判定

療效評定標(biāo)準(zhǔn)，選擇全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)》[2]及《 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]分別于治療14 d時評定療效?；救汗δ苋睋p評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進(jìn)步：功能缺損評分減少18%～45%；無變化：功能缺損評分減少或增加18%以內(nèi)；惡化：評分增加18%以上。總有效率=基本痊愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步。神經(jīng)功能缺損評分：采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[4]，分別于治療前，治療后第7、14、30天進(jìn)行評價(jià)，各時間點(diǎn)、各組統(tǒng)計(jì)后取其平均數(shù)。該量表評分?jǐn)?shù)越高，表示神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。不良反應(yīng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者血尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)及凝血功能等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效對比（表1）

治療療程結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組達(dá)治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效及死亡的例數(shù)分別為15、16、8、3例及0例，其總有效率達(dá)92.9%；而對照組上述各標(biāo)準(zhǔn)例數(shù)分別為7、9、14、12例及0例，其總有效率為71.4%；兩組比較，實(shí)驗(yàn)組治療后總有效率明顯高于對照組，差異明顯(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療后療效的比較

2.2 兩組治療前后NIHSS評分比較

治療前，實(shí)驗(yàn)組和對照組的NIHSS評分分別為（13.34±6.71）分，（13.78±6.52）分，無明顯差異，具有可比性。治療7d時，評分稍下降，但變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，實(shí)驗(yàn)組于治療14d時降至7.69±4.33，較治療前明顯降低，差異明顯（P＜0.05)，治療后30 d復(fù)診時評分繼續(xù)降低，較治療前比較差異顯著(P＜0.05)。而實(shí)驗(yàn)組治療結(jié)束時，評分降低仍不明顯(P＞0.05)，30 d復(fù)診是表現(xiàn)出較明顯差異(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較

2.3 兩組治療中不良反應(yīng)比較

兩組患者經(jīng)各種實(shí)驗(yàn)室檢測，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，推測其不良反應(yīng)無明顯差異。

3 討論

在我國，由于急救條件及群眾醫(yī)療救治意識等原因限制，急性腦梗死患者入院時往往已錯過溶栓治療的時間窗，對其治療就主要集中于減少梗死面積，防止半暗帶區(qū)域擴(kuò)大，并挽救損傷的神經(jīng)細(xì)胞，改善存留神經(jīng)的功能。奧扎格雷鈉注射液是近年來使用較廣泛的一種血栓素合成酶抑制劑，其特點(diǎn)是抑制效率高，具有選擇性，針對血栓素A2（TXA2）合成酶，抑制其活性，從而減少TXA2合成，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生前列環(huán)素（PGI2），發(fā)揮抗血小板聚集，防止血栓形成的作用。同時，奧扎格雷鈉還具有改善腦部微循環(huán)，擴(kuò)張血管，增加腦部血液供應(yīng)的作用，降低血液黏稠度，有利于進(jìn)一步促進(jìn)血栓溶解及神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)和再生[5]。但急性腦部區(qū)域缺血超過6 h后，當(dāng)半暗帶區(qū)血流供應(yīng)恢復(fù)，會出現(xiàn)急性缺血再灌注損傷，這一過程包括了氧自由基過度形成及連鎖反應(yīng)，細(xì)胞毒作用及酸中毒，神經(jīng)細(xì)胞胞內(nèi)鈣離子超載等，從而出現(xiàn)腦缺血恢復(fù)后神經(jīng)功能障礙，降低前期治療的有效率，這可能正是臨床治療發(fā)現(xiàn)單用奧扎格雷鈉治療急性腦梗死神經(jīng)功能恢復(fù)率不理想的原因之一[6]。在此理論基礎(chǔ)上，臨床工作者嘗試使用自由基清除劑聯(lián)合應(yīng)用，以期提高治療成功率，盡可能地改善神經(jīng)細(xì)胞功能，達(dá)到理想預(yù)后。

依達(dá)拉奉是近年來使用的一種新型自由基清除劑，他可以通過以下多種途徑減少自由基的產(chǎn)生[7-8]：①通過防止細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化進(jìn)程，擴(kuò)清自由基，阻斷自由基對神經(jīng)組織的損害；②自由基對于腦血管的危害在于使產(chǎn)生痙攣，而依達(dá)拉奉具有抑制血管痙攣的作用；③缺血再灌注對腦部缺血組織及周圍正常組織損傷的重要表現(xiàn)方式是腦水腫，進(jìn)而影響細(xì)胞功能，依達(dá)拉奉能有效抑制腦水腫；④依達(dá)拉奉還能改善神經(jīng)細(xì)胞脫落現(xiàn)象，對遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞壞死具有較強(qiáng)的抑制作用。依達(dá)拉奉的使用，能很好契合單獨(dú)使用奧扎格雷鈉治療急性腦梗死帶來的缺血再灌注損傷,理論上兩則具有相互協(xié)同的作用，可以進(jìn)一步保護(hù)神經(jīng)功能。

在我們的實(shí)驗(yàn)中,依達(dá)拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉方案治療急性腦梗死的總有效率高達(dá)92.9%，明顯高于單用奧扎格雷鈉治療時的有效率，這與之前的一些研究結(jié)果相似。此外，聯(lián)合用藥使患者在治療結(jié)束當(dāng)時的神經(jīng)功能恢復(fù)得到明顯改善，體現(xiàn)在NIHSS評分較治療前明顯下降，與對照組比較，其下降幅度明顯，體現(xiàn)出依達(dá)拉奉聯(lián)合使用后的優(yōu)越性，令人興奮的是，在治療結(jié)束后，第30 d時，聯(lián)合用藥組患者的神經(jīng)功能進(jìn)一步得到恢復(fù)。臨床聯(lián)合用藥的重要指證是安全性，實(shí)驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)組和對照組的不良反應(yīng)均不明顯，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)聯(lián)合用藥并不會增加藥物毒性。

綜上所述,我們認(rèn)為,依達(dá)拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉治療急性腦梗死的療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用奧扎格雷鈉，是一種療效可靠且安全的方案，值得臨床推廣。

[1] 全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996，29(6)：381.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996，29(6)：381.

[3] 賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].第6版，北京：北京人民出版社，2008：176-177.

[4] 田雨，董巧玲.依達(dá)拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉治療急性腦梗死的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(9)：84-85.

[5] 李戰(zhàn)輝，何志聰，陳赟,等.小劑量尿激酶、低分子肝素鈣和奧扎格雷鈉聯(lián)合抗栓治療急性腦梗死的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012(7)：713-716.

[6] 孟慶春，王玲玲，孔小燕,等.奧扎格雷鈉對大鼠肢體缺血再灌注所致肺損傷的保護(hù)作用[J].天津醫(yī)藥，2012，40(1)：60-63.

[7] 劉秀坤，董志.治療急性腦梗死藥依達(dá)拉奉應(yīng)用及其相關(guān)機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)藥學(xué)分冊，2005，32(5)：314-317.

[8] 吉海杰，周蕾，陳乃宏.依達(dá)拉奉對硝普鈉誘導(dǎo)PC12細(xì)胞氧化應(yīng)激的保護(hù)作用[J].中國藥理學(xué)通報(bào)，2011，27(9)：1201-1204.