劉璐，楊世民，方宇，閆抗抗，劉均

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

西安市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實行基本藥物零差率的補償機制研究

劉璐，楊世民，方宇，閆抗抗，劉均

目的探討西安市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實行基本藥物零差率補償機制的可行性。方法截止到2010年7月西安市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)共有91家，按隨機抽樣法抽取7家作為調(diào)研對象，采用問卷調(diào)查法和半結(jié)構(gòu)式訪談法，統(tǒng)計藥品收支等狀況，并進行分析。結(jié)果(1)問卷調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務人員數(shù)量平均值2007—2008年的發(fā)展速度為101.5%、2008—2009年為95.2%，藥品總品種平均數(shù)3年的平均增長速度為7.8%;(2)基本藥物零差率補償金額測算顯示，按照每家機構(gòu)年均補償8.2萬元計，91家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)年均補償金額為746.2萬元;(3)半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)除承擔基層首診的任務之外，還承擔了眾多公共衛(wèi)生服務的重任，社區(qū)覆蓋人口多且流動人口多，受訪的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)負責人普遍反映現(xiàn)有編制內(nèi)人員無法滿足工作需要。結(jié)論基本藥物零差率補償機制較為合理，但基層人員普遍擔心補償經(jīng)費不足額和不到位，補償辦法尚需完善。政府部門應進一步加大社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)衛(wèi)生經(jīng)費投入，加強基本藥物零差率實施各環(huán)節(jié)的綜合監(jiān)管，促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)落實基本藥物制度。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu);基本藥物;零差率;補償機制

近年來，我國藥品費用快速增長，廉價基本藥物短缺問題突出，嚴重影響到居民的基本藥物需求，為此，新醫(yī)改提出建立和完善基本藥物制度［1］。基本藥物制度是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項根本性制度，在確保人民群眾公平、可及地獲得基本藥物、控制藥品費用、減輕疾病負擔方面有重要作用［2］。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度，必須建立穩(wěn)定的補償渠道和補償方式［3］，才能保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)和良性發(fā)展。在此過程中，迫切需要在前期認真扎實地做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的調(diào)研與測算工作。本研究針對西安市實行藥品零差率銷售的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，了解近年來人員編制、業(yè)務收支、藥品購銷及藥品加成等方面的基本情況，并結(jié)合西安市實施基本藥物零差率后的補償情況進行探討，為政府有關(guān)部門建立和完善基本藥物零差率銷售后的合理補償機制提供實證支持。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象截止到2010年10月，西安市共有社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)91家，分布在未央?yún)^(qū)、雁塔區(qū)、閻良區(qū)、新城區(qū)、碑林區(qū)和蓮湖區(qū)6個區(qū)。采用隨機抽樣法，從以上各區(qū)中抽取7家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為調(diào)查對象(其中新城區(qū)抽取2家)。1.2調(diào)查方法(1)問卷調(diào)查。制定《西安市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)調(diào)查表》，內(nèi)容包括:①基本情況:機構(gòu)人員情況、服務人口數(shù);②藥品使用情況:品種數(shù)量(所有藥品、基本藥物)、藥品銷售金額(所有藥品、基本藥物)、藥品購進金額(所有藥品、基本藥物);③收入情況:收入總額、公共衛(wèi)生補助、醫(yī)療服務收入、藥品收入、其他收入;④支出情況:支出總額、人員工資支出。(2)半結(jié)構(gòu)式訪談。為進一步了解社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人員對基本藥物零差率制度的看法，充實調(diào)研結(jié)果，擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱如下:①實行基本藥物零差率后對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的影響是什么?②如果要彌補因?qū)嵭谢舅幬锪悴盥屎笊鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)減少的收入，上級財政應該補償?shù)慕痤~和補助方式是什么?③對實行基本藥物制度的意見或建議。

1.3 調(diào)查指標藥品(基本藥物)銷售金額、藥品(基本藥物)購進金額、藥品(基本藥物)進銷差額、藥品(基本藥物)加成率等。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 總體情況統(tǒng)計結(jié)果受訪的7家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中，醫(yī)務人員數(shù)量平均值2007—2008年的發(fā)展速度為101.5%、2008—2009年為95.2%，藥品總品種平均數(shù)3年的平均增長速度為7.8%，基本藥物品種平均數(shù)3年的平均增長速度為5.9%;基本藥物品種所占比重2007—2008年的發(fā)展速度為100.0%、2008—2009年為94.5%，基本藥物銷售額所占比重2007—2008年的發(fā)展速度為103.3%、2008—2009年為99.7%;藥品收入占醫(yī)療服務收入比重3年的平均減少速度為6.5%;藥品總加成率2007—2008年的發(fā)展速度為96.9%、2008—2009年為101.3%;基本藥物銷售金額3年的平均增長速度為10.8%，基本藥物進銷額差3年的平均增長速度為34.6%，見表1。

2.1.2 按藥品收入分類統(tǒng)計結(jié)果按社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的年均藥品收入(Q)，將社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)分為3類:Q＜50萬、50萬≤Q＜100萬、Q≥100萬。而西安市某社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)前身是一家二級醫(yī)院，年均藥品收入為1 051萬，遠高于其他機構(gòu)，為保證分層分析的準確性，故在分析時將其剔除，共有6家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)納入統(tǒng)計，見表2。

表1 2007—2009年西安市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)務人員配備及藥品購銷情況(±s)Table 1 Medical personnel and the purchase and sale situation of drugs of Xi'an city community health service institutions in 2007—2009

表1 2007—2009年西安市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)務人員配備及藥品購銷情況(±s)Table 1 Medical personnel and the purchase and sale situation of drugs of Xi'an city community health service institutions in 2007—2009

項目2007年2008年2009年醫(yī)務人員配備狀況醫(yī)務人員數(shù)量平均值(人)108.0±52.2 109.6±47.7 104.3±38.0每萬人擁有醫(yī)務人員數(shù)量平均值(人)37.6±32.4 36.2±28.9 29.6±20.5藥品品種及其銷售情況藥品總品種平均數(shù)(種)348.6±43.1 364.0±47.2 405.2±75.1基本藥物品種平均數(shù)(種)231.0±68.9 243.8±60.8 259.2±60.9基本藥物品種所占比重(%)69.0±28.3 69.0±26.1 65.2±24.1基本藥物銷售額所占比重(%)61.5±45.2 63.5±42.8 63.3±43.5藥品收入情況醫(yī)療收入總額(萬元)578.8±58.2 661.7±52.5 887.5±61.8藥品收入金額平均值(萬元)91.7±33.7 105.2±37.1 125.1±40.6藥品收入占醫(yī)療服務收入比重(%)17.4±3.5 16.2±2.7 15.2±3.2藥品購銷及加成率藥品銷售總額(萬元)91.7±25.7 105.2±34.3 125.1±28.9藥品購進金額(萬元)70.8±14.3 79.2±16.4 97.5±11.1藥品總進銷差額(萬元)11.0±1.4 12.5±3.3 15.8±2.9藥品總加成率(%)16.3±2.9 15.8±2.9 16.0±1.4基本藥物購銷及加成率基本藥物銷售金額(萬元)49.3±34.5 56.5±32.3 60.5±44.8基本藥物購進金額(萬元)53.7±25.8 59.0±25.6 61.2±40.0基本藥物進銷差額(萬元)6.3±7.4 7.0±6.6 8.2±7.0基本藥物加成率(%)8.0±13.9 9.7±8.4 14.5±9.8

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基本藥物購銷情況及其加成率Table 2 The purchase and sale situation of basic drugs and add rate of community health service institutions

2.2 基本藥物零差率補償金額測算(1)依據(jù)2009年社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基本藥物購銷金額數(shù)據(jù)(見表1)，總體測算西安市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基本藥物零差率補償金額。進一步結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展水平指標［4］(城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入)，將西安市9區(qū)4縣劃分為3層，經(jīng)濟發(fā)達區(qū)縣(7個):雁塔區(qū)、閻良區(qū)、碑林區(qū)、蓮湖區(qū)、新城區(qū)、未央?yún)^(qū)和灞橋區(qū);經(jīng)濟中等發(fā)達區(qū)縣(3個):長安區(qū)、臨潼區(qū)和高陵縣;經(jīng)濟落后區(qū)縣(3個):戶縣、藍田縣和周至縣。西安市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)全部位于經(jīng)濟發(fā)達區(qū)縣范圍內(nèi)。依據(jù)2009年數(shù)據(jù)測算，實行基本藥物零差率后，每年應補償社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的金額為:按照每家機構(gòu)年均補償8.2萬元計，91家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)年均補償金額為746.2萬元。(2)按社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)藥品收入水平測算基本藥物零差率補償金額按社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的Q水平，依據(jù)表2結(jié)果，實行基本藥物零差率后需補償金額(依據(jù)2009年數(shù)據(jù)測算)如下:Q＜50萬的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu):3.6萬元/家;50萬≤Q＜100萬的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu):6.5萬元/家;Q≥100萬的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu):7.7萬元/家。

2.3 半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果

2.3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人員組成、機構(gòu)設(shè)置情況社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)除承擔基層首診的任務之外，還承擔了眾多公共衛(wèi)生服務的重任，社區(qū)覆蓋人口多，加之流動人口多，受訪的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)負責人普遍反映現(xiàn)有編制內(nèi)人員無法滿足工作需要。部分機構(gòu)聘用人員為在編人員的2倍左右，如某機構(gòu)在編人員48人，實際有120名醫(yī)務人員在崗，名義上為8 h工作崗位，但現(xiàn)有人員工作24 h運轉(zhuǎn)。受訪的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中，有2家為二級醫(yī)院改制，乳腺、腮腺門診量年均超過10萬人次。

2.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)藥品加成情況及其在醫(yī)療收入中的比重受訪者普遍反映2010年前社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)藥品加成率超過30%，中藥加成率更高。藥品收入占醫(yī)療總收入的比重估計為30%～80%。僅有1家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)表示2010年前一直嚴格執(zhí)行15%的藥品加成規(guī)定，日常運轉(zhuǎn)主要靠公共衛(wèi)生服務經(jīng)費支撐，但下屬的門診藥品加成依然達到50%。

3 討論

近年來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在人民群眾預防、保健、治療和康復中的地位越來越重要。隨著基本藥物制度在西安市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全面推行，圍繞藥品“三統(tǒng)一”和基本藥物零差率制度開展調(diào)查。本研究結(jié)果顯示:醫(yī)務人員數(shù)量平均值和基本藥物品種所占比重有所下降;基本藥物銷售額所占比重2008年較2007年有所增加，而2009年和2008年基本持平;藥品總加成率2008年較2007年有所降低，但2009年較2008年有所升高;藥品總品種平均數(shù)、基本藥物品種平均數(shù)、基本藥物銷售金額和基本藥物加成率呈現(xiàn)逐年遞增的表現(xiàn);藥品收入占醫(yī)療服務收入比重呈現(xiàn)逐年減低的表現(xiàn)。在社區(qū)有以下問題值得進一步討論:(1)根據(jù)國家、陜西省有關(guān)建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見［5-6］，西安市出臺了《西安市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費補償暫行辦法》，規(guī)定實施基本藥物制度后，政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的人員支出和業(yè)務支出等運行成本通過服務收費和政府補助補償?；踞t(yī)療服務主要通過醫(yī)療保障付費和個人付費補償;基本公共衛(wèi)生服務通過政府建立的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費保障機制補償;經(jīng)常性收支差額由政府按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法補助。本研究為西安市相關(guān)補助辦法的出臺提供了必要的實證支持，也為將來進一步完善經(jīng)費補助機制提供了重要參考。(2)本次研究系抽樣調(diào)查，旨在摸清實施基本藥物零差率制度之前西安市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)藥品收入及其加成等方面的基本情況，為建立更為科學、合理的經(jīng)費補償機制提供參考。在深入推行基本藥物制度的過程中，應進一步統(tǒng)計各家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)近三年的藥品使用和收支情況，制定出動態(tài)的、更符合實際的補償標準和金額。各機構(gòu)補償?shù)慕痤~，不應突破實施基本藥物零差率前國家規(guī)定的加成率上限，做到“按比例補償”，即核算各機構(gòu)近3年基本藥物純利潤，按照國家規(guī)定的15%的加成率，計算最高補償數(shù)額，從而真正滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)要求。(3)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生經(jīng)費投入尚顯不足。雖然近年來國家加大了衛(wèi)生經(jīng)費的投入，尤其是在公共衛(wèi)生經(jīng)費方面，陜西省社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)補償金額提高到每人每年25元。但該標準與經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)如上海的補助標準(2009年50元，2010年提高到80元)仍有較大差距。由于衛(wèi)生經(jīng)費投入不足，客觀上影響到基本藥物零差率政策的實施效果，甚至影響社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。(4)充分發(fā)揮基本藥物各項政策的協(xié)同效應。

實行基本藥物零差率后社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)擔心的問題: (1)補償金額不合理、補償經(jīng)費不到位或者延遲到位、補償經(jīng)費固定化(即不隨經(jīng)常性支出動態(tài)變化)等問題是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)負責人最為關(guān)心的問題。(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只允許配備《國家基本藥物目錄》中的307種藥品，某些病情確實需要的非基本藥物無法獲得，將會影響患者藥療和疾病診治。(3)實行藥品零差率后，藥品相對便宜，大量患者前來開具藥品，使基層醫(yī)師花在處方上的時間有所增加，有可能影響到日常的診療活動。(4)藥品實行統(tǒng)一配送后，臨床用量小的藥品、急救藥品等是否能夠按時配送到位。(5)實行藥品“三統(tǒng)一”之后，藥品配送價格比之前藥品購進價高，如果是那樣的話，新的藥品政策不能達到減輕群眾用藥負擔的目的。

綜上，基本藥物零差率制度的實施，減輕了基層群眾藥費負擔［7］，是新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點。但這一制度的執(zhí)行效果關(guān)鍵取決于基本藥物各環(huán)節(jié)政策的綜合協(xié)同效應，即必須針對基本藥物遴選、生產(chǎn)、招標、采購、配送、零差率銷售、報銷、合理使用和監(jiān)督執(zhí)法等各個方面進行綜合監(jiān)管，才能確保最終實現(xiàn)基層群眾對廉價基本藥物的可獲得性和可負擔性。

1 中共中央國務院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［Z］.2009.

2 胡善聯(lián).基本藥物政策的難點分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2(4):1-3.

3 國務院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制的意見［Z］.國辦發(fā)〔2010〕62號.

4 西安市統(tǒng)計局.西安市各區(qū)縣城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(2009年1—12月)［EB/OL］.http://www.xatj.gov.cn/article/sort055/ sort0177/info-3969.htm l.

5 陜西省人民政府辦公廳.關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費補償?shù)膶嵤┮庖姡踆］.陜政辦發(fā)〔2011〕18號.

6 西安市發(fā)改委，財政局，衛(wèi)生局.西安市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費補償暫行辦法［Z］.市財發(fā)〔2010〕1092號.

7 陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組辦公室.陜西醫(yī)改白皮書(2009—2011)［Z］.

Study on the Compensation Mechanism for Zero-profit of Essential Drug in Community Health Service Institutions in Xi'an，Shaanxi Province

LIU Lu，YANG Shi-min，F(xiàn)ANG Yu，et al.Xi'an Health Bureau，Xi'an 710007，China

Objective To investigate the compensation mechanism for zero-profit of essential drug in community health care institutes in Xi'an.M ethods A questionnaire was conducted for among a sample of random ly selected 7 out of 91 community health care institutes in Xi'an，Shanxi Province in July 2010.A semi-structured interview wasalso conducted to collect data related to drug revenue and expenditure.Results(1)Based on the survey results，the growth rate ofaverage quantity ofmedical staff from 2007 to2008 was101.5%，from 2008 to2009 was95.2%，and the growth rate of average total drug varieties during the 3 years was 7.8%.(2)The calculation on the compensation for zero-profit of essential drugs showed that if each institution was compensated for 82 000 yuan，then a total of 7 462 000 yuan should be compensated to all the 91 health serice institutions.(3)Semi-structured interviews showed that community health service institutions notonly conducted the initial diagnosis at the grassroots'level，but also undertook various public health tasks.Given that there weremany people，especially transient people in community，respondents from community health service institutions generally considered there were not enough personnel tomeet the work requirements.Conclusion The compensationmechanism for zero-profitof essential drugs is reasonable，but grass-root doctorsworry about the insufficient compensation and the compensation mechanism.The government should increase the budgeton community health service institutionsand enhance the supervision on the various linksof zero-profit compensationmechanism in order to promote the imp lementation of basic drug policies.

Community health service institutions;Essential drug;Zero-profit;Compensationmechanism

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.010

2012-10-02;

2012-12-15)

(本文編輯:李晨)

國家自然科學基金青年項目(71103141/G0308);中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項資金資助項目(2011jdhz62);西安市財政局、衛(wèi)生局委托課題

710007陜西省西安市衛(wèi)生局(劉璐);西安交通大學醫(yī)學部藥學院藥事管理教研室(楊世民，方宇，閆抗抗，劉均)

方宇，710061陜西省西安市，西安交通大學醫(yī)學部藥學院藥事管理教研室;E-mail:yufang@mail.xjtu.edu.cn