彭程，何繼強(qiáng)，玉獻(xiàn)鵬，羅亞瑋，高閱春，吳長燕，張曉玲，張宇晨，陳方

·論著·

SYNTAX積分和GRC對復(fù)雜冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療預(yù)后的預(yù)測作用研究

彭程，何繼強(qiáng)，玉獻(xiàn)鵬，羅亞瑋，高閱春，吳長燕，張曉玲，張宇晨，陳方

目的研究心臟外科與介入治療狹窄冠脈研究(SYNTAX)積分以及總體危險分類系統(tǒng)(global risk classification，GRC)對左主干和(或)三支病變的冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)預(yù)后的預(yù)測作用及兩者的比較。方法回顧性分析2007年1月—2008年12月在北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的左主干和(或)三支病變的冠心病患者共190例。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果計算SYNTAX積分，通過SYNTAX積分聯(lián)合歐洲心臟手術(shù)危險評估系統(tǒng)(EuroSCORE)得到GRC。隨訪終點為主要不良心腦血管事件(MACCE)，包括死亡、非致命性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、腦卒中。結(jié)果SYNTAX積分低、中、高分組的MACCE發(fā)生率分別為9.1%、16.2%及30.9%，單因素及多因素分析結(jié)果均顯示SYNTAX積分是MACCE的獨立預(yù)測因子〔分別為:HR=2.15，95%CI(1.30，3.54)，P=0.003; HR=2.07，95%CI(1.25，3.44)，P=0.005〕。GRC低、中、高分組的MACCE發(fā)生率分別為17.8%、14.2%及46.1%，單因素及多因素分析結(jié)果均顯示GRC是MACCE的獨立預(yù)測因子〔分別為:HR=1.94，95%CI(1.22，3.50)，P=0.007;HR=1.94，95%CI(1.15，3.27)，P=0.013〕。SYNTAX積分ROC曲線下面積(AUROC)為0.667〔95%CI(0.564，0.770)，P=0.004〕，GRC AUROC為0.617〔95%CI(0.512，0.736)，P=0.046〕。結(jié)論

SYNTAX積分;GRC;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;冠狀動脈疾病;主要不良心腦血管事件;預(yù)測

心臟外科與介入治療狹窄冠脈研究(SYNTAX)積分是一種根據(jù)冠狀動脈病變特點精確量化的評分工具，綜合考慮了冠狀動脈病變的數(shù)目、功能影響、部位和復(fù)雜性，包括分叉病變、慢性閉塞、迂曲血管、鈣化、彌漫性病變等［1］。國外相關(guān)研究已證實SYNTAX積分對于復(fù)雜冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后預(yù)后有預(yù)測價值［2-7］，但在我國的相關(guān)研究較少。此外，SYNTAX積分只包括了冠狀動脈解剖特點，未包含臨床特點，未能反映患者的整體特征。SYNTAX積分與包含臨床特點的其他預(yù)測評分系統(tǒng)結(jié)合，能否比單純的SYNTAX積分更好地預(yù)測復(fù)雜冠脈病變的預(yù)后，尚無明確結(jié)論。歐洲心臟手術(shù)危險評估系統(tǒng)(EuroSCORE)是一種評估心臟外科手術(shù)預(yù)后的評分系統(tǒng)［8］，已廣泛應(yīng)用于臨床［9］，也已有研究證實其在PCI中的預(yù)測作用［10］。近期提出的SYNTAX積分聯(lián)合EuroSCORE組成的總體危險分類系統(tǒng)(global risk classification，GRC)國外研究認(rèn)為其對冠心病左主干病變PCI術(shù)后預(yù)后的預(yù)測作用優(yōu)于SYNTAX積分［11］，但相關(guān)研究較少，且國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。本研究對SYNTAX積分和GRC對左主干和(或)三支病變患者PCI術(shù)后預(yù)后的預(yù)測作用進(jìn)行探討，并進(jìn)一步比較兩者的預(yù)測能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2007年1月—2008年12月在北京安貞醫(yī)院經(jīng)冠脈造影診斷為左主干和(或)三支病變且行PCI治療的患者共190例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)心肌缺血導(dǎo)致的穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛;或者不典型胸痛或者無癥狀但有客觀缺血證據(jù)(例如，運(yùn)動平板試驗、心肌核素檢查、負(fù)荷超聲心動圖試驗);(2)未經(jīng)干預(yù)的原位病變;(3)在三支供應(yīng)存活心肌的主要心外膜動脈中，至少都有一處顯著狹窄(＞50%或者任何完全閉塞);或者左主干病變及左主干等同病變(前降支開口和回旋支開口顯著狹窄等同于左主干病變)，伴或不伴其他血管的顯著狹窄;(4)對于如下患者:右冠脈發(fā)育不良缺乏后降支，在前降支和回旋支有病變，在該試驗中入選到三支病變組;(5)僅置入同一類型的西羅莫司洗脫支架(Cypher select)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)史;(2)急性心肌梗死;(3)不伴左主干病變的單支及兩支病變;(4)置入除Cypher select外的其他支架;(5)冠狀動脈造影顯示患者左右冠狀動脈呈均衡型。

1.2 治療方法所有PCI操作均按照中華醫(yī)學(xué)會制定的PCI指南［12］進(jìn)行。術(shù)前:常規(guī)服用阿司匹林300 mg/d;至少3 d開始服用氯吡格雷75mg/d，或術(shù)前1 d頓服氯吡格雷300mg。術(shù)中:予普通肝素100μg/kg或低分子肝素(商品名:克塞) 0.5 mg/kg，動脈鞘管內(nèi)注入。術(shù)后:阿司匹林300 mg/d，1個月改為100 mg/d，長期服用;氯吡格雷75mg/d至少連續(xù)應(yīng)用12個月。

1.3 評分方法(1)評分系統(tǒng)一為SYNTAX積分:低分組≤20.5，中分組21.0～31.0，高分組≥31.5;(2)評分系統(tǒng)二為SYNTAX積分聯(lián)合EuroSCORE組成的GRC，GRC低分組為SYNTAX＜31.5和EuroSCORE＜6，中分組為SYNTAX≥31.5且EuroSCORE＜6或SYNTAX＜31.5且EuroSCORE≥6，高分組為SYNTAX≥31.5和EuroSCORE≥6。

1.4 臨床隨訪及研究終點通過電話或門診隨訪。研究終點為患者PCI術(shù)后的主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE)發(fā)生率，包括死亡、非致命性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、腦卒中。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(±s)表示，分類變量以相對數(shù)表示。采用Spearman秩相關(guān)檢驗SYNTAX積分與EuroSCORE之間的相關(guān)性。采用Kaplan-Meier法計算生存率，Log rank檢驗生存時間分布，Cox比例風(fēng)險模型進(jìn)行單因素及多因素分析。計算ROC曲線下面積(area under receiver operating characteristic，AUROC)比較兩種預(yù)測方法的優(yōu)劣。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線特征共入選患者190例，失訪10例，隨訪率為94.7%。隨訪中位數(shù)為29.4個月(四分位數(shù)間距為13.3個月)?；颊叩幕€特征見表1。Spearman秩相關(guān)分析顯示，SYNTAX積分與EuroSCORE間無秩相關(guān)關(guān)系(rs=0.137，P =0.06)。

2.2 SYNTAX積分對PCI術(shù)后的預(yù)測SYNTAX積分低分組62人，MACCE發(fā)生4人;中分組58人，MACCE發(fā)生9人;高分組60人，MACCE發(fā)生16人。SYNTAX積分低、中及高分組的MACCE發(fā)生率分別為9.1%、16.2%及30.9%，Log rankχ2=10.116，P=0.003(見圖1)。單因素分析結(jié)果顯示，SYNTAX積分是MACCE的獨立風(fēng)險預(yù)測因子〔HR=2.15，95%CI(1.30，3.54)，P=0.003〕;其他危險因素中，本研究顯示糖尿病為MACCE的獨立風(fēng)險預(yù)測因子(P=0.014，見表2)。多因素分析將SYNTAX積分和糖尿病作為協(xié)變量納入模型，多因素結(jié)果顯示SYNTAX積分仍為MACCE的獨立預(yù)測因子〔HR=2.07，95%CI(1.25，3.44)，P=0.005，見表3〕。

2.3 GRC對PCI術(shù)后的預(yù)測GRC低分組93人，MACCE發(fā)生11人;中分組71人，MACCE發(fā)生11人;高分組16人，MACCE發(fā)生7人。GRC低、中及高分組的MACCE發(fā)生率分別為17.8%、14.2%及46.1%，Log rankχ2=13.372，P= 0.012(見圖2)。單因素分析結(jié)果顯示，GRC是MACCE的獨立風(fēng)險預(yù)測因子〔HR=1.94，95%CI(1.22，3.50)，P=0.007，見表2〕。多因素分析將GRC和糖尿病作為協(xié)變量納入模型，多因素結(jié)果顯示GRC仍為MACCE的獨立預(yù)測因子〔HR=1.94，95%CI(1.15，3.27)，P=0.013，見表3〕。

2.4 兩種評分系統(tǒng)對PCI術(shù)后預(yù)測價值的比較ROC曲線分析結(jié)果顯示，SYNTAX積分AUROC=0.667〔95%CI(0.564，0.770)，P=0.004〕，GRC AUROC=0.617〔95%CI(0.512，0.736)，P=0.046〕。見圖3。

表1 入選患者的基線特征Table 1 Baseline characteristics of patients

表3 Cox模型預(yù)測MACCE危險因子的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of risk factors for MACCE by Cox regression

表2 Cox模型預(yù)測MACCE危險因子的單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors for MACCE by Cox regression

圖1 SYNTAX積分低、中、高分組的MACCE發(fā)生率曲線比較Figure 1 Comparison of MACCE incidence rate among low，medium，high score for SYNTAX

圖2 GRC低、中、高分組的MACCE發(fā)生率曲線比較Figure 2 Comparison of MACCE incidence rate among low，medium，high score for GRC

圖3 SYNTAX積分和GRC預(yù)測MACCE的ROC曲線下面積比較Figure 3 Comparison of AUROC between SYNTAX and GRC for predict MACCE

3 討論

本研究結(jié)果顯示，SYNTAX積分在行PCI術(shù)治療復(fù)雜冠脈病變的患者中為MACCE的獨立預(yù)測因子，提示SYNTAX積分可作為復(fù)雜冠心病患者PCI術(shù)后的風(fēng)險評估模型，為患者術(shù)前進(jìn)行充分的風(fēng)險評估提供有力的工具。該研究結(jié)果與以往的研究結(jié)果相一致［2-7］。

針對SYNTAX積分只包括冠狀動脈解剖特點、未包含臨床特點這一不足之處，本研究選擇了一種只包含臨床信息的預(yù)測系統(tǒng)EuroSCORE與SYNTAX積分結(jié)合，以期達(dá)到更好的預(yù)測效果。本研究采用Spearman秩相關(guān)分析對SYNTAX積分和EuroSCORE進(jìn)行統(tǒng)計分析，顯示Spearman相關(guān)系數(shù)rs為0.137(P=0.06)，可以認(rèn)為SYNTAX積分與EuroSCORE不相關(guān)，這表明兩者包含了不同的互補(bǔ)的信息，結(jié)合后可能會優(yōu)化單純SYNTAX積分的預(yù)測能力。本研究結(jié)果顯示，GRC可作為復(fù)雜冠心病患者PCI術(shù)后MACCE的獨立預(yù)測因子，兩者都顯示對MACCE有預(yù)測價值，但相比SYNTAX積分未能提高對MACCE的預(yù)測能力(AUROC=0.617＜0.667)，其理論上的優(yōu)越性并未得到證實。本研究的結(jié)果與Capodanno等［11］的研究結(jié)果不同，分析可能的原因有:(1)入選人群:本研究增加了三支病變患者，臨床上對于復(fù)雜冠脈病變擬行PCI中臨床情況較差的患者會慎重，因而入選人群可能未能充分反映EuroSCORE所包含的信息;(2)本研究的隨訪時間中位數(shù)為29.4個月，之前研究的隨訪時間為24個月，隨訪時間的不同可能對研究結(jié)果造成影響;(3)研究終點:本研究終點中增加了腦卒中事件。

本研究結(jié)果表明，SYNTAX積分和GRC對冠狀動脈左主干和(或)三支病變患者行PCI治療后的MACCE均有預(yù)測作用，但GRC相比SYNTAX積分未能進(jìn)一步提高對MACCE的預(yù)測能力。本研究的局限性在于:本研究為單中心的回顧性分析，入選人群均為我院擇期施行PCI的左主干和(或)三支病變患者，且入選人數(shù)較少，所得結(jié)果需要未來更大樣本量的研究進(jìn)一步證實。

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Predictive Value of SYNTAX Score and G lobal Risk Classification in Patients undergoing Percutaneous Coronary Inter-vention for Complicated Coronary Artery Disease

PENGCheng，HE Ji-qiang，YUXian-peng，etal.Departmentof Car-diology，Beijing Anzhen Hospital of the Capital Medical University，Beijing Institute of Heart Lung and Blood Vessel Disease，Beijing 100029，China

Objective To assess the value of SYNTAX score and Global Risk Classification(GRC)in predictingmajor adverse cardiac and cerebrovascular events(MACCE)among patientswith three-vessel and/or left-main coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention(PCI)and furthermore compare the predictive ability between the two models.Methods A total of190 patientswith three-vessel and/or left-main coronary artery disease undergoing PCIwith Cypher-select drug-eluting stent in Cardiology Department of Beijing Anzhen Hospital between January 2007 to December 2008 were enrolled.SYNTAX score and GRC were retrospectively calculated according to the angiography result.The clinical endpoint focused on MACCE，including death，nonfatal myocardial infarction(MI)，stroke，and repeat revascularization.Follow up was carried out by telephone or outpatient interview.The value of SYNTAX score and GRC to predictMACCE were studied respectively.Furthermore，area under the curve(AUC)was calculated to assess the difference between the predictive ablity of SYNTAX score and GRC.Results MACCE rates of low，intermediate，and high tertiles according to SYNTAX score were 9.1%，16.2%and 30.9%，respectively.Both univariate analysis and multivariate analysis showed that SYNTAX score was the independent predictor of MACCE〔HR=2.15，95%CI(1.30，3.54)，P=0.003;HR=2.07，95%CI(1.25，3.44)，P =0.005〕.MACCE ratesof low，intermediate，and high tertiles according to GRC were 17.8%，14.2%and 46.1%，respectively.Both univariate analysis and multivariate analysis showed that GRC was the independentpredictor ofMACCE〔HR=1.94，95%CI(1.22，3.50)，P=0.007;HR=1.94，95%CI(1.15，3.27)，P=0.013〕.AUC of SYNTAX score was 0.667〔95%CI(0.564，0.770)，P=0.004〕，and AUC of GRC was 0.617〔95%CI(0.512，0.736)，P=0.046〕.Conclusion Both SYNTAX score and GRC could be independent risk predictors of MACCE among patients with three-vessel and/or left-main coronary artery disease undergoing PCI.GRC fail to show better predictive ability than SYNTAX score.

SYNTAX score;Global risk classification;Percutaneous coronary intervention;Coronary artery disease; Major adverse cardiac and cerebrovascular events;Predictive

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.011

2012-07-05;

2012-10-08)

(本文編輯:閆行敏)

100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，北京市心肺血管疾病研究所

陳方，100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，北京市心肺血管疾病研究所;

E-mail:anzhenchenfang@163.com

SYNTAX積分和GRC對冠狀動脈左主干和(或)三支病變患者行PCI治療后的MACCE均有預(yù)測作用，GRC不優(yōu)于SYNTAX積分。