摘要 目的：對福利院老年人進(jìn)行下肢深靜脈血栓形成現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析相關(guān)因素。方法：2011年3月1日～2012年2月29日上海市第四社會(huì)福利院住院的全部老年患者173人，采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行雙下肢靜脈超聲檢查；對檢查結(jié)果及相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果：173名住院老人中確診為下肢深靜脈血栓形成25名，患病率為14.5%。臨床表現(xiàn)以單側(cè)下肢腫脹，疼痛、慢性潰瘍?yōu)橹鳎徊课灰宰笙轮h(yuǎn)端、腓靜脈為多見；原發(fā)病以心血管疾病占絕大多數(shù)（96.0%）。結(jié)論：老年住院患者由于癥狀不明顯，部分下肢深靜脈血栓未得到明確診斷，社區(qū)醫(yī)生需拓寬臨床思路。

關(guān)鍵詞 福利院 老年人 深靜脈血栓形成 現(xiàn)場調(diào)查

中圖分類號：R543.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1006-1533（2013）2-0054-04

深靜脈血栓形成（DVT），又稱血栓性深靜脈炎，好發(fā)于下肢?；疾『笠自斐芍w病殘，嚴(yán)重者可危及患者生命。血流淤滯、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)是造成本病的三大主要原因，多發(fā)生于各種手術(shù)后、慢性病長期臥床以及因多種原因造成的肢體活動(dòng)受限患者。主要表現(xiàn)為患肢腫脹和疼痛。血栓脫落可致肺栓塞，危及生命。近年來該病發(fā)生有明顯上升趨勢，尤以老年患者多見，下肢深靜脈血栓急性期危及生命，而后遺癥期嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。社會(huì)福利院收住對象多為高齡、患多種疾病以及生活不能自理的患者，屬于下肢深靜脈血栓的高危人群。因此，了解福利院住院患者下肢深靜脈血栓形成的現(xiàn)狀，對于下肢深靜脈血栓形成的防治與護(hù)理尤為重要。

1 對象與方法

1.1對象

上海市第四社會(huì)福利院2011年3月1日-2012年2月29日住院的全部老年患者共205人，去除臨終患者、本人拒絕等原因，實(shí)際檢查173人，其中男58人，女115人。年齡50～98歲，平均（80.14±10.72）歲。

1.2研究方法

彩色多普勒血流顯像（CDFI）使用儀器為ALOKA彩色多普勒超聲彩色血流顯像儀（型號：SSD-3500），超寬頻探頭頻率為3～11MHz。常規(guī)平臥掃查股總靜脈，向上掃查髂總靜脈，向下追蹤股淺靜脈、股深靜脈，俯臥位或直立體掃查胭靜脈。首先，檢測各靜脈內(nèi)有無異常回聲；其次，用探頭按壓靜脈全程，觀察血管壁加壓后的彈性；然后，用CDFI檢查各靜脈的血流狀況，靜脈腔內(nèi)有無彩色血流信號或出現(xiàn)充盈缺損，多普勒頻譜形態(tài)。采用2007年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組推薦的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中超聲檢查要點(diǎn)結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。

同時(shí)復(fù)習(xí)患者病歷，記錄DVT的臨床表現(xiàn)，抗凝、抗血小板藥物以及調(diào)脂藥物的使用情況，日常生活能力，DVT與伴隨疾病的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1下肢DVT患病率

173例檢查對象中，診斷為DVT 25例，患病率為14.5%。其中男8例，占32.0%，女17例，占68.0%。71～80歲組的患病率最高，≤70歲年齡段與>80歲年齡段患病率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.2下肢DVT的臨床癥狀、部位與血管

25例下肢DVT患者中，臨床癥狀不明顯23例，占92.0%；有臨床癥狀2例，占8.0%，其中1例表現(xiàn)為下肢腫脹、1例表現(xiàn)腫脹伴疼痛和慢性潰瘍。

診斷為下肢DVT的25例患者中，左下肢為16例（64.0%），右下肢8例（32.0%），雙下肢1例（4.0%）。涉及靜脈35條，其中腓靜脈13例（37.1%），脛前靜脈8例（22.9%），脛后靜脈9例（25.7%），胭靜脈5例（14.3%）。

2.3下肢DVT患者生活自理能力和伴隨疾病情況

25例下肢DVT患者中，行動(dòng)自如為9例（36.0%），行動(dòng)困難（床邊少量行走）為12例（48.0%），長期臥床者為4例（16.0%）。

25例下肢DVT患者伴隨疾病中，心腦血管病24例，占96.0%；脂肪肝16例，占64.0%；腦梗塞6例；占24.0%；高血脂5例，占20.0%；糖尿病5例，占20.0%；股骨頸骨折4例，占16.0%；慢性支氣管炎3例，占12.0%；腎功能異常2例，占8.0%；慢性胃炎、乳腺癌和腦瘤各1例，各占4.0%。

2.4治療情況

本研究的25例下肢深靜脈血栓患者均未按照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》進(jìn)行正規(guī)抗凝藥物治療。單獨(dú)接受阿司匹林抗血小板治療者3例，單獨(dú)接受中成藥通心絡(luò)治療者2例，同時(shí)接受阿司匹林和中成藥通心絡(luò)治療者4例，同時(shí)接受阿司匹林和辛伐他汀調(diào)節(jié)血脂治療者1例，同時(shí)接受辛伐他汀和通心絡(luò)治療者1例，同時(shí)接受接受三藥治療（阿司匹林、辛伐他汀和通心絡(luò)）者1例，合計(jì)接受治療12例（48.0%），未治療患者占52.0%。

3 討論

3.1下肢深靜脈血栓的診斷

有報(bào)道50.0%的下肢深靜脈血栓患者缺乏臨床癥狀及體征。本次調(diào)查中無臨床癥狀，依靠影像學(xué)檢查診斷者23例（92.0%），說明單憑臨床表現(xiàn)診斷下肢深靜脈血栓較為困難，還必須結(jié)合輔助檢查進(jìn)行診斷，與相關(guān)報(bào)道相符。

3.2下肢深靜脈血栓與解剖學(xué)關(guān)系

從本次調(diào)查結(jié)果來看，下肢深靜脈血栓好發(fā)于左下肢，血栓累及的靜脈以腓靜脈多見。可能的原因是下腔靜脈與左、右髂總靜脈在第五腰椎上緣匯合，下腔靜脈與左髂總靜脈位于骶骨岬前凸部，前面有右髂總動(dòng)脈經(jīng)過，可壓迫左側(cè)髂總靜脈，在動(dòng)脈和靜脈之間形成纖維束帶，影響左下肢靜脈血液回流。因此，左下肢較右下肢容易發(fā)生血栓。

3.3下肢深靜脈血栓與年齡、性別的關(guān)系

一般而言，發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增大。本調(diào)查顯示老年人下肢深靜脈血栓形成以71～80歲年齡段為多見，占84.0%，且都伴有心血管疾病，同國內(nèi)報(bào)道基本一致。國外有報(bào)道下肢深靜脈血栓的發(fā)病隨年齡增長而呈指數(shù)增加，本調(diào)查顯示70歲以前年齡段與80歲以后發(fā)病無顯著性差異，這可能與本調(diào)查樣本量偏小有關(guān)。

本調(diào)查結(jié)果顯示不同性別患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=0.031，P>0.05），與國內(nèi)相關(guān)報(bào)告一致。

3.4下肢深靜脈血栓與活動(dòng)能力、伴隨疾病的關(guān)系

Siosin研究表明，患者臥床時(shí)間越長，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率越高。本院調(diào)查結(jié)果中，長期臥床者4例、行走能力明顯減弱者12例，所占患者比例高達(dá)64.0%，提示靜坐不動(dòng)或者少運(yùn)動(dòng)是下肢深靜脈血栓發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)生下肢深靜脈血栓形成患者伴隨疾病中以心腦血管病，肝臟疾病、骨折為多見，其中心血管疾病占96%。一般認(rèn)為，硬化血管內(nèi)有多量纖維蛋白存在，凝血因子增加、抗凝物質(zhì)減少、纖溶活性增強(qiáng)、血小板活性增強(qiáng)等因素參與了血栓的形成。本院患者中以高血壓為主，因此有效控制血壓可能對DVT的預(yù)防有效。有報(bào)道急性腦卒中患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為22.0%～75.0%，其最重要的危險(xiǎn)因素是長期臥床。本院患者中6例為腦卒中患者，均伴有不同程度的肢體癱瘓或肌力減弱，臥床時(shí)間為7天～2周不等。提示對腦卒中患者癱瘓肢體應(yīng)盡早進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本院患者中，2例為腫瘤患者，占總患病人數(shù)的8.0%，與國外報(bào)道（10.0%）相似。血栓形成可能為腫瘤疾病的一個(gè)早期癥狀，在未能檢測出危險(xiǎn)因子而發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者可能存有潛在的腫瘤。有報(bào)道約5.0%的惡性腫瘤患者發(fā)生血栓形成，可能的原因是腫瘤細(xì)胞和腫瘤基質(zhì)細(xì)胞都可表達(dá)組織因子，它可以直接激活凝血因子X，進(jìn)而發(fā)生凝血反應(yīng)。代謝綜合征為靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多因素分析顯示高體重指數(shù)、低高密度脂蛋白膽固醇以及升高的空腹血糖水平與原發(fā)性靜脈血栓事件相關(guān)。在韓國人群中，代謝綜合征與靜脈血栓尤其是原發(fā)性靜脈血栓事件相關(guān)。本調(diào)查中高血脂5例（20.0%），糖尿病5例（20.0%），也提示了代謝綜合征與靜脈血栓事件相關(guān)。目前尚未發(fā)現(xiàn)脂肪肝與下肢深靜脈血栓之間的關(guān)聯(lián)性，但是代謝綜合征與脂肪肝的關(guān)系問題，一直是學(xué)術(shù)界爭論的重點(diǎn)，許多學(xué)者認(rèn)為糖、脂代謝紊亂可導(dǎo)致脂肪肝，而臨床觀察中糖、脂代謝紊亂發(fā)生之前就已經(jīng)有脂肪肝的存在。在脂肪肝和代謝綜合征的相關(guān)性研究中提示脂肪肝為代謝綜合征的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因子。另有報(bào)告上海市成人代謝綜合征和脂肪肝兩者關(guān)系密切，脂肪肝能較好預(yù)測代謝紊亂危險(xiǎn)因素的聚集。在本院患者中脂肪肝有16例（64.0%），所占比例僅次于心血管疾病。提示脂肪肝可能通過與代謝綜合征的相關(guān)性來影響下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

3.5預(yù)防與治療

本調(diào)查結(jié)果表明在福利院老年人中，有較多下肢深靜脈血栓患者未得到治療，只有48.0%的患者接受常規(guī)抗血小板、調(diào)脂和中成藥通心絡(luò)膠囊的治療。限于福利院自身醫(yī)療資源有限，因此應(yīng)著重于預(yù)防及基礎(chǔ)性疾病的治療。

預(yù)防措施包括：戒煙限酒，合理飲食，功能鍛煉。對長期臥床、行走能力減退、患有心腦血管，代謝綜合征等多種疾病的老人要更為重視，鼓勵(lì)足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)，多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，適度增加下床活動(dòng)時(shí)間，必要時(shí)下肢穿醫(yī)用彈力襪。

臥床休息和抬高患肢 急性期病人，需臥床休息，患肢高于心臟水平，膝關(guān)節(jié)處于稍屈曲位。開始起床活動(dòng)時(shí)，使用彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。

積極控制基礎(chǔ)疾病 針對下肢深靜脈血栓常伴有心血管疾病，代謝綜合征等基礎(chǔ)疾病，應(yīng)加強(qiáng)對基礎(chǔ)疾病的控制，規(guī)范化治療，盡可能使血壓、血糖、血脂達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，延緩、逆轉(zhuǎn)血栓的形成和發(fā)展。同時(shí)還可以減少基礎(chǔ)疾病對腦卒中，跌倒（所致下肢骨折）的影響，降低下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素。

規(guī)范使用抗血小板、調(diào)脂藥物 抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷等，調(diào)脂代表藥物有辛伐他汀。一般用腸溶阿司匹林100mg，每日1次，辛伐他汀40mg，每日1次。阿司匹林具有抗血小板聚集，抑制炎癥、影響纖維蛋白原，抗氧化，對抗氧自由基作用。辛伐他汀有調(diào)脂，抗氧化，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制血管炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定斑塊作用。有報(bào)道辛伐他汀能有效預(yù)防慢性性心力衰竭患者下肢深靜脈血栓形成，根據(jù)藥理二者合用對深靜脈血栓以預(yù)防和治療應(yīng)該有效。另有報(bào)道，辛伐他汀與阿司匹林聯(lián)合治療能顯著改善老年人下肢動(dòng)脈硬化患者的預(yù)后。

近年來，傳統(tǒng)中藥通心絡(luò)膠囊的研究發(fā)現(xiàn)，其具有降脂、抑制血栓形成、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、解除血管痙攣、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的作用，常用劑量3粒，每日3次。張蕾等研究發(fā)現(xiàn)辛伐他汀和通心絡(luò)在降血脂、抗炎和抗氧化方面具有相似的保護(hù)作用。另有研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)抑制凝血酶作用與華法林相近，降解纖維蛋白原作用優(yōu)于華法林。這為抗血小板、抗凝、調(diào)脂治療開辟了另一條途徑。

抗凝多數(shù)使用低分子肝素，溶栓使用尿激酶。手術(shù)方法有下肢深靜脈內(nèi)成形術(shù)、介入手術(shù)等。因福利院多無此條件，未予開展。

綜上所述，福利院是老年人的聚居地，老年人的生理特點(diǎn)決定了老年人是下肢深靜脈血栓的易發(fā)對象，尤其是行走能力下降乃至長期臥床的老年人，一定要加強(qiáng)檢查、預(yù)防和治療。最后，由于本次調(diào)查樣本量較少，數(shù)據(jù)的代表性可能不強(qiáng)，需要今后繼續(xù)完善樣本量。