摘要 小兒尿道下裂是泌尿外科領(lǐng)域常見(jiàn)的先天性畸形。小兒尿道下裂的發(fā)生涉及到復(fù)雜的遺傳、組織胚胎、病理生理和環(huán)境等諸多因素。早期診斷、早期治療、合理手術(shù)可以明顯提高其治療效果。絕大多數(shù)患兒不但可以完成正常排尿，實(shí)現(xiàn)生殖器外觀的整復(fù)，成年后也不會(huì)影響性功能。同時(shí)，小兒尿道下裂的治療對(duì)于患兒和患兒家庭的心理健康影響效應(yīng)也不容低估。

關(guān)鍵詞 尿道下裂 泌尿外科 手術(shù)治療

中圖分類(lèi)號(hào)：R726.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1006-1533（2013）02-0013-05

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的畸形之一。嚴(yán)重者造成男性患兒外陰酷似女性。該病可導(dǎo)致患兒排尿異常、陰莖發(fā)育短小、性功能障礙。同時(shí)，患兒成年后出現(xiàn)自我認(rèn)知和自信心不足、抑郁、焦慮、甚至出現(xiàn)自殺傾向等心理疾病。嚴(yán)重的病例即使經(jīng)過(guò)多次矯正手術(shù)，也很難恢復(fù)到正常外生殖器的外觀和功能。因此，該病一直得到健康機(jī)構(gòu)和相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业年P(guān)注。

1 尿道下裂流行病學(xué)資料

1.1尿道下裂的發(fā)病情況

據(jù)統(tǒng)計(jì)，尿道下裂發(fā)病率在全球范圍呈上升趨勢(shì)。在男性新生兒中的發(fā)病率約為1/250～300。歐美的尿道下裂發(fā)病率在近30年增加了1倍。1987-1992年間，國(guó)人男性圍產(chǎn)兒中尿道下裂的發(fā)生率為4.30/萬(wàn)人，而據(jù)1987-2001年間的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)圍產(chǎn)兒尿道下裂平均發(fā)生率為5.30/萬(wàn)人。尿道下裂發(fā)生率存在逐年上升的趨勢(shì)。城鎮(zhèn)、農(nóng)村、沿海和內(nèi)地地區(qū)尿道下裂發(fā)生率上升趨勢(shì)明顯，增加速度城鎮(zhèn)高于農(nóng)村，沿海高于內(nèi)地和邊遠(yuǎn)地區(qū)。

1.2尿道下裂的危險(xiǎn)因素

無(wú)論流行病學(xué)調(diào)查還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明，環(huán)境中內(nèi)分泌干擾物（EEDs）污染可能是最大殺手。殺真菌劑（如vinclozolin）、除草劑（如利谷隆）、殺蟲(chóng)劑（如敵敵畏）、工業(yè)原料鄰苯二甲酸酯類(lèi)化合物等物質(zhì)具有的抗雄激素作用、雄激素受體拮抗作用、擬雌激素作用、芳香烴受體拮抗作用等均可能影響人類(lèi)正常的雄激素代謝途徑和細(xì)胞信息傳遞，因而造成尿道下裂發(fā)病率的增長(zhǎng)。妊娠早期母體吸煙、接觸農(nóng)藥、接觸殺蟲(chóng)劑及胎兒低出生體重都可能增加胎兒尿道下裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。尿道下裂的發(fā)生與ABO血型也存在一定的相關(guān)性，O型者可能易患尿道下裂，重金屬是一類(lèi)毒性很大的環(huán)境內(nèi)分泌干擾物。吸煙可以導(dǎo)致血鎘和尿鎘濃度顯著升高。2004年，荷蘭學(xué)者Pierik等開(kāi)展了一項(xiàng)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)父親吸煙與尿道下裂的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。

2 尿道下裂的病因研究

解剖和組織胚胎學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，外生殖器和尿道在胚胎第8周開(kāi)始發(fā)生、發(fā)育，15周完成。如果發(fā)育過(guò)程中，尿道溝未完全閉合到陰莖頭的尖部，而停頓于不同發(fā)育階段，則發(fā)生不同類(lèi)型的尿道下裂。

2.1基因異常

目前認(rèn)為尿道下裂發(fā)病具有家族傾向，即使作為孤立型的尿道下裂，也有明顯的遺傳傾向。尿道下裂的患者，其男性親屬尿道下裂的發(fā)病率較普通人明顯增高。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為尿道下裂是多基因遺傳，其中起重要作用的基因有：①與男性性別分化相關(guān)的基因SRY、SOX9、DAX1、WT1基因等。SRY基因及相關(guān)基因缺失、突變導(dǎo)致胎兒尿道融合中斷，產(chǎn)生尿道下裂；②與雄激素功能相關(guān)的基因雄激素受體（AR）基因、II-型5α還原酶基因、CYP17、ZFHX1B基因等。正常的性別分化依賴(lài)于睪酮的正常合成及其代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)化，以及相應(yīng)的功能性雄激素受體的存在；③其他染色體22q11.2的缺失，Hoxa13基因的突變，EphB2的表達(dá)異常均有助于解釋男性尿道下裂和假兩性畸形的尿道形成機(jī)制。

2.2異常的細(xì)胞間信息傳遞

Baski等學(xué)者提出了這一假設(shè)。他們認(rèn)為尿道下裂發(fā)生于男性生殖器是由于胚胎發(fā)育時(shí)其組織的細(xì)胞間信息傳遞失誤所造成的。并根據(jù)這個(gè)假設(shè)設(shè)計(jì)了一種人類(lèi)陰莖生長(zhǎng)分化的研究模型，驗(yàn)證了上皮細(xì)胞與間質(zhì)細(xì)胞間的相互影響在正常的陰莖生長(zhǎng)分化中起著關(guān)鍵性作用。

2.3內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂

雌激素和雄激素的相互平衡對(duì)正常尿道的形成及人類(lèi)陰莖平滑?。╤fPSMC）的生長(zhǎng)有直接的影響。Allen和Griffin提出尿道下裂是內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂的局部畸形表現(xiàn)。尿道下裂主要與體內(nèi)睪酮不足，包括量的減少、質(zhì)的下降以及其合成過(guò)程中多種酶的缺乏相關(guān)。根本原因可能是下丘腦-垂體-睪丸軸的發(fā)育延遲。研究顯示，宮內(nèi)暴露于己烯雌酚（DES）的胎兒發(fā)生尿道下裂的危險(xiǎn)性與未暴露組相比有明顯升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給孕鼠喂食合成的孕酮，其雄性仔代尿道下裂發(fā)生可能性增加。

2.4藥物影響

Robert等調(diào)查了577名母親孕早期使用抗癲癇藥（anticonvulsantdrugs，AEDs）單藥治療的嬰兒，發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)畸形發(fā)生率明顯升高。丙戊酸鈉致畸率為平均值的兩倍，且存在劑量反應(yīng)關(guān)系。國(guó)際生殖缺陷中心調(diào)查了1990～1996年出生的8005名畸形兒，母親均在早孕期間使用過(guò)AEDs，其中，丙戊酸鈉主要與尿道下裂及肢體短缺發(fā)病相關(guān)。去炎松作為花生四烯酸級(jí)聯(lián)的抑制劑，其與尿道下裂是否相關(guān)還有待研究。

3 尿道下裂的診斷

3.1尿道下裂的分型

常用的分型是根據(jù)尿道外口的解剖學(xué)位置，分為輕度（陰莖頭型、冠頭溝型、陰莖遠(yuǎn)側(cè)型）、中度（后2/3陰莖干型）、重度（陰莖陰囊型、陰囊型、會(huì)陰型）尿道下裂。這種分型對(duì)合理選擇術(shù)式幫助不大，1973年Barcat指出應(yīng)根據(jù)矯正伴發(fā)畸形后尿道口的位置來(lái)確定類(lèi)型，建議在臨床使用這一分型更為實(shí)用。

3.2尿道下裂的診斷

男性尿道下裂通過(guò)體格檢查可明確診斷，但應(yīng)重視其合并畸形，包括①隱睪；②前列腺囊腫；③兩性畸形：嚴(yán)重型尿道下裂，特別是合并隱睪者應(yīng)排除某種類(lèi)型的兩性畸形，盡早作出診斷；④有少部分重度尿道下裂患者有輸尿管逆流或腎臟的異常。

4 尿道下裂的手術(shù)治療

尿道下裂一般都需要手術(shù)治療，治療目的是使患者的外生殖器外觀接近正常，并能站立排尿，在成年之后能進(jìn)行正常性生活。

4.1手術(shù)時(shí)間的選擇

目前治療尿道下裂的年齡趨向于6～18個(gè)月。有學(xué)者認(rèn)為3個(gè)月的嬰兒陰莖大小已足夠做尿道成形術(shù)。在學(xué)齡前完成成形手術(shù)對(duì)患者心理影響較小，尤其是近年來(lái)尿道下裂手術(shù)技術(shù)有了長(zhǎng)足進(jìn)步，手術(shù)方式不斷完善，這些都為提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥奠定了基礎(chǔ)。

4.2手術(shù)方式

尿道下裂修復(fù)術(shù)后的成功標(biāo)準(zhǔn)為：①陰莖下彎畸形矯正滿意；②尿道口在陰莖頭接近正常位置；③排尿通暢；④無(wú)尿道狹窄或尿瘺。

自1880年Duplay報(bào)道尿道成形術(shù)治療尿道下裂取得成功后，迄今已報(bào)道的手術(shù)方法在二百種以上。選取術(shù)式要綜合考慮多方面因素，不僅要在近期恢復(fù)患者的正常生理功能，而且要努力追求形態(tài)的完美，遠(yuǎn)期更要考慮使患者的尿道趨于恢復(fù)正常生理功能。

手術(shù)分期：最早時(shí)手術(shù)分兩期進(jìn)行，常采用Denis-Browne方法。隨著對(duì)尿道下裂手術(shù)治療新的認(rèn)識(shí)，趨向做一期手術(shù)。

重建尿道的材料主要有兩種：利用帶血管蒂的包皮、陰莖及陰囊皮膚；利用移植物如：膀胱粘膜、頰粘膜等。

一期尿道成形術(shù)有了較大的發(fā)展。盡管手術(shù)術(shù)式多樣，但直到目前也沒(méi)有一種特定的術(shù)式可用于各種類(lèi)型的尿道下裂。①尿道口前移、陰莖頭成形術(shù)1981年Duckett首先報(bào)道。它是通過(guò)龜頭正中切口及兩外側(cè)龜頭瓣的覆蓋，將尿道外口前移至龜頭正位，操作簡(jiǎn)單，設(shè)計(jì)合理，手術(shù)效果好，術(shù)后外觀完美，基本與正常的相似，并發(fā)癥少。②尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)（Mathieu術(shù)式）1932年Mathieu報(bào)道。尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)被廣泛用于冠狀溝及尿道口位于陰莖體前1/3的無(wú)陰莖下彎的前尿道下裂，術(shù)后陰莖外觀及功能良好。手術(shù)關(guān)鍵在于翻轉(zhuǎn)皮瓣必須有足夠的血供。③尿道延長(zhǎng)術(shù)張滌生認(rèn)為本法適用于冠狀溝型和陰莖體型尿道下裂；延伸長(zhǎng)度以尿道不發(fā)生扁癟及海綿體不發(fā)生缺血為宜，兒童延長(zhǎng)長(zhǎng)度不超過(guò)3cm，成人不超過(guò)5cm。④橫行（Duckett）或縱行（Hodgson）包皮島狀皮瓣尿道成形術(shù)本法適用于尿道位于陰莖干的中端或近端，背側(cè)包皮充裕者。⑤加蓋島狀皮瓣法基于Duckett橫行包皮島狀皮瓣尿道成形術(shù)。對(duì)于尿道板發(fā)育好，尿道口位于陰莖體中后1/3或陰莖根部的病例，無(wú)陰莖彎曲或有輕度陰莖彎曲，龜頭發(fā)育較佳者可用本法。⑥陰囊縱隔皮瓣尿道成形術(shù)國(guó)內(nèi)李式瀛報(bào)道最早。保留陰囊縱隔血管叢，形成帶血管蒂的陰囊中央部軸型皮瓣，縫成管狀修復(fù)尿道，一期完成尿道下裂修復(fù)。⑦尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)也稱(chēng)Snodgrass法，于1994年首次報(bào)道。適用于冠狀溝型、陰莖體型以及部分陰莖陰囊型的尿道下裂治療。與Mathieu和Onlay尿道成形法相比較，不僅手術(shù)時(shí)間縮短，而且形成的陰莖頭和尿道口更為美觀。對(duì)尿道下裂成形術(shù)后失敗，皮膚所剩極少者，尿道板縱切卷管尿道成形尤為適合。⑧膀胱粘膜代尿道一期成形術(shù)1947年Memmalar報(bào)道膀胱黏膜作為移植材料，修復(fù)陰莖陰囊型尿道下裂。

4.3術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

尿道下裂術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為：①尿瘺尿瘺修補(bǔ)應(yīng)在前一次手術(shù)后6個(gè)月以上進(jìn)行，根據(jù)尿瘺的位置及瘺口直徑大小采用不同的修補(bǔ)方法。②尿道狹窄對(duì)于術(shù)后因炎癥、水腫引起的尿道狹窄，應(yīng)當(dāng)控制局部炎癥，盡可能避免瘢痕攣縮，防止狹窄進(jìn)一步加重；輕度的尿道外口狹窄通過(guò)擴(kuò)張術(shù)多能得到解決；嚴(yán)重狹窄或經(jīng)擴(kuò)張失敗者，以及晚期因瘢痕攣縮發(fā)生的尿道外口狹窄、吻合口狹窄、成形尿道皮瓣發(fā)生扭轉(zhuǎn)均應(yīng)考慮手術(shù)治療。正確地選擇尿道狹窄的手術(shù)方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。

預(yù)防尿道下裂術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥在于：①根據(jù)尿道下裂畸形程度及陰莖發(fā)育情況設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方法，盡量采用帶蒂血供良好的組織替代尿道。對(duì)會(huì)陰型尿道下裂不應(yīng)強(qiáng)求一期完成手術(shù)，有時(shí)分期手術(shù)可獲得更滿意的效果；②嚴(yán)格遵循整形外科手術(shù)原則，術(shù)中動(dòng)作輕巧、仔細(xì)解剖、愛(ài)護(hù)組織、認(rèn)真止血、充分糾正陰莖下曲，保證成形尿道和陰莖腹側(cè)皮膚的良好血供，組織對(duì)合準(zhǔn)確；③加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，保證引流管通暢、隨時(shí)清除新尿道內(nèi)的分泌物，合理應(yīng)用抗生素，對(duì)較大年齡的兒童應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑或雌性激素防止術(shù)后陰莖勃起；④注重術(shù)后隨訪，加強(qiáng)與患兒父母的聯(lián)系，了解患兒出院后的排尿變化，若尿線變細(xì)、甚至滴尿，應(yīng)及時(shí)由手術(shù)者行尿道擴(kuò)張，若擴(kuò)張不順利，必要時(shí)作恥骨上膀胱穿刺造瘺，暫時(shí)轉(zhuǎn)流尿液。

4.4尿道下裂治療過(guò)程中的心理干預(yù)

尿道下裂不僅會(huì)對(duì)患兒造成很大的心理陰影，對(duì)于患兒父母也同樣會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的心理效應(yīng)，他們同患兒一樣，需要適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。

文化程度低的父母為對(duì)尿道下裂這個(gè)疾病缺乏了解，不懂應(yīng)如何解決所面臨的問(wèn)題，容易產(chǎn)生負(fù)面情緒。常見(jiàn)的患兒父母心理問(wèn)題表現(xiàn)在：自卑心理，怕被其他人知道患兒所患疾病，缺乏自信。患兒由于生理缺陷造成的自卑、恐懼、焦慮、悲觀、絕望等情緒往往會(huì)影響其父母。長(zhǎng)期以來(lái)，他們不僅要照顧孩子的生活，更要承受來(lái)自社會(huì)等各方面的壓力。調(diào)查結(jié)果顯示，引起患兒親屬焦慮的主要因素為患兒的病情、疾病預(yù)后和治療的有效性。因此加強(qiáng)健康教育，提高他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)尤為重要。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，贏得患兒和家長(zhǎng)的好感，減輕他們的心理壓力，有利于患兒疾病的早日痊愈。尿道下裂的治療，在患兒年齡較小的時(shí)候進(jìn)行比成年后進(jìn)行可明顯減少患者性功能、社會(huì)心理和性心理方面的遠(yuǎn)期負(fù)面影響。