上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于浦東沿江中心區(qū)域，緊鄰陸家嘴金融貿(mào)易區(qū)，服務(wù)面積3.8平方公里，常住人口7.9萬，戶籍人口5.8萬。區(qū)域衛(wèi)生資源豐富，有仁濟(jì)東院、中美兒童醫(yī)學(xué)中心兩所大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和南浦婦科醫(yī)院（民營）。中心下設(shè)4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，有3個(gè)全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，2012年門診人次34.5萬，2011年被評(píng)為上海市示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2012年被評(píng)為全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1 歷史沿革

塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的歷史變遷，是上海許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的縮影。1956年塘橋地區(qū)6名個(gè)體開業(yè)醫(yī)生和1名護(hù)士成立了東昌區(qū)第八聯(lián)合診所；1964年更名為塘橋地段醫(yī)院，增加了防疫工作；1985年原川沙縣嚴(yán)橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院并入塘橋地段醫(yī)院，塘橋地段醫(yī)院遷址至浦東新區(qū)浦建路，中心的醫(yī)療用房得到了明顯改善。2001年中心開展上海市第一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，中心的軟、硬件條件得到了進(jìn)一步提升。2006年在全國進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生工作的大背景中，中心轉(zhuǎn)制為塘橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；2011年創(chuàng)建為上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化又上了一個(gè)新臺(tái)階。

2 整合資源，服務(wù)社區(qū)

塘橋街道黨工委高度重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為街道民生工作的重點(diǎn)之一。2009年塘橋街道辦事處和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同發(fā)起，注冊成立了民辦非企業(yè)單位（組織）——“塘橋街道居家健康服務(wù)社”，整合了仁濟(jì)醫(yī)院東院、中美兒童醫(yī)學(xué)中心、HOPE基金會(huì)、南浦婦科醫(yī)院、塘橋街道辦事處、塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、駐地企業(yè)等社區(qū)資源，并邀請社區(qū)居民代表參加。機(jī)構(gòu)成立了理事會(huì)，每年召開兩次會(huì)議，分析塘橋社區(qū)的健康需求，確定開展的健康服務(wù)項(xiàng)目。街道政府每年以購買服務(wù)的方式進(jìn)行項(xiàng)目投資，服務(wù)社也向社會(huì)基金投標(biāo)，募集社會(huì)資源服務(wù)塘橋社區(qū)居民。社區(qū)衛(wèi)生中心作為服務(wù)的提供者，在塘橋社區(qū)的健康決策、項(xiàng)目實(shí)施中起著重要的作用。

3 培育責(zé)任主體，發(fā)展服務(wù)群體

中心與仁濟(jì)東院地處同一街區(qū)，物理零距離。三級(jí)醫(yī)院的設(shè)備齊全，藥品使用范圍廣泛，強(qiáng)鄰之下，中心的發(fā)展受到極大的影響。2008年社區(qū)居民利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，接受基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的僅8600人，給社區(qū)慢性病管理帶來了很大的阻力，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展也面臨巨大的困難。

發(fā)展穩(wěn)定的基本醫(yī)療服務(wù)對象成為中心的首要問題。2009年，中心開始實(shí)施“客戶經(jīng)理”管理模式，培育全科醫(yī)生發(fā)展穩(wěn)定的服務(wù)對象。并開發(fā)了簽約信息系統(tǒng)（該系統(tǒng)后被浦東新區(qū)推廣到各家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)單位應(yīng)用），該信息系統(tǒng)可以了解全科醫(yī)生服務(wù)簽約對象和服務(wù)情況，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化管理。中心還進(jìn)行了家庭醫(yī)生績效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制改革，激勵(lì)全科醫(yī)生的工作。為增加服務(wù)對象的價(jià)值體驗(yàn)，中心給予簽約的責(zé)任全科醫(yī)生對糖尿病、高血壓兩個(gè)主要慢性病單月一次給藥的權(quán)限，使患者配藥煩的問題得到明顯緩解。針對醫(yī)?？偭靠刂茙淼膯栴}，中心開發(fā)了配套軟件，進(jìn)行單病種用藥成本管理。這些措施收到了明顯效果，也為以后中心的家庭醫(yī)生制改革奠定了良好的基礎(chǔ)。至2012年11月，與全科醫(yī)生簽約的糖尿病、高血壓患者達(dá)8696人，經(jīng)常利用中心基本醫(yī)療的對象達(dá)到了14000人。

4 借力家庭醫(yī)生制改革，實(shí)現(xiàn)跨越發(fā)展

2010年浦東新區(qū)作為上海市首批家庭醫(yī)生制服務(wù)改革試點(diǎn)區(qū)，開始探索家庭醫(yī)生制服務(wù)改革，塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是浦東新區(qū)首批6家試點(diǎn)單位之一。家庭醫(yī)生制度改革的本質(zhì)是全科醫(yī)生與居民建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約的居民提供便捷、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生保健服務(wù)，將更多基本醫(yī)療問題解決在基層，通過全科醫(yī)生的綜合服務(wù)，實(shí)現(xiàn)更有效的防治結(jié)合。

2009年中心啟動(dòng)的內(nèi)部改革，很好地契合了家庭醫(yī)生制改革的要求。中心的工作重心聚焦在提供針對性服務(wù)和落實(shí)防治結(jié)合兩點(diǎn)上。2011年，中心進(jìn)行糖尿病、高血壓兩個(gè)主要慢性病預(yù)防控制路徑及信息化管理的探索，根據(jù)國家指南和國家公共衛(wèi)生操作規(guī)范要求，編制相關(guān)的預(yù)防路徑和控制路徑，對相關(guān)的任務(wù)進(jìn)行明確界定，并通過信息化使任務(wù)及時(shí)在全科醫(yī)生工作站界面提醒，幫助全科醫(yī)生在信息系統(tǒng)的引導(dǎo)下，為簽約對象提供針對性的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了全科醫(yī)生在兩病中融合疾病預(yù)防和疾病控制的綜合服務(wù)，有效提高了慢性病的管理率和達(dá)標(biāo)率。

預(yù)防控制路徑對于任務(wù)和績效目標(biāo)的明確界定，使中心對全科醫(yī)生的績效評(píng)價(jià)，從過程評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)向了部分目標(biāo)評(píng)價(jià)，中心對全科醫(yī)生的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)有簽約居民數(shù)、預(yù)防控制路徑任務(wù)落實(shí)數(shù)、兩病控制達(dá)標(biāo)率、單病種年度用藥成本控制率、簽約居民流失率，通過結(jié)果性績效評(píng)價(jià)指標(biāo)的引導(dǎo)，使家庭醫(yī)生制度在全科醫(yī)生的個(gè)體實(shí)踐中得到了更好的貫徹，促進(jìn)了中心的發(fā)展。

塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大潮中，積極探索家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式，使中心在家庭醫(yī)生制度改革中贏得了先機(jī)。家庭醫(yī)生制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)新的里程碑，中心將緊緊圍繞責(zé)任服務(wù)、針對性服務(wù)、綜合服務(wù)、有效果服務(wù)，發(fā)展配套的適宜技術(shù)，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革作出貢獻(xiàn)。