司婷婷 王一村 宋建星 劉菲菲 張敬德

[摘要]目的：探討應(yīng)用任意超長(zhǎng)皮瓣修復(fù)大面積燒傷患者肘關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形的修復(fù)方法。方法：2008年1月～2010年12月，我科臨床工作中應(yīng)用側(cè)胸部II度燒傷創(chuàng)面愈合后皮膚形成的隨意超長(zhǎng)皮瓣修復(fù)肘關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形20例，其中男13例，女7例，年齡5～47歲，皮瓣長(zhǎng)寬比均達(dá)3～4∶1的范圍內(nèi)。結(jié)果：20例患者的超長(zhǎng)皮瓣全部成活，其中有2例皮瓣遠(yuǎn)端1/4壞死，經(jīng)換藥等處理后傷口愈合，并有輕度的增生性瘢痕形成，其他均I期愈合，且術(shù)后均得到較好的關(guān)節(jié)功能修復(fù)。隨訪1月～3年，1例患者1年后肘關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)輕度的攣縮，經(jīng)過功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本不受限，其他患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論：側(cè)胸部II度燒傷創(chuàng)面愈合后皮膚形成的超長(zhǎng)皮瓣是修復(fù)肘關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形的一種有效途徑。

[關(guān)鍵詞]II度燒傷；隨意超長(zhǎng)皮瓣；肘關(guān)節(jié)瘢痕攣縮

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）05-0511-04

關(guān)節(jié)部位燒傷后常產(chǎn)生嚴(yán)重的瘢痕攣縮畸形，引起不同程度的功能喪失和外觀改變。大面積燒傷愈合后瘢痕晚期畸形的修復(fù)，常因正常皮源不足而修復(fù)有限，而Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后皮膚形成的超長(zhǎng)皮瓣修復(fù)關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形克服了這種限制。正常皮膚所形成的隨意型皮瓣的比例一般為1.5：1，在頭面頸部血管豐富的區(qū)域，長(zhǎng)寬比例為3～3.5：1[1]，長(zhǎng)寬比例過大，會(huì)嚴(yán)重影響皮瓣的血運(yùn)。2008年1月～2010年12月，我科臨床工作中應(yīng)用II度燒傷創(chuàng)面愈合后皮膚形成的超長(zhǎng)皮瓣修復(fù)肘關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形20例，長(zhǎng)寬比均達(dá)3～4：1的范圍內(nèi)，全部成活，其中2例皮瓣遠(yuǎn)端1/4壞死，取得了較好效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組20例，其中男13例，女7例。年齡5～47歲，平均年齡為36.4歲。致傷原因?yàn)榛鹧鏌齻蜔嵋籂C傷，燒傷面積為30%～85%，深度為淺Ⅱ～Ⅲ度，燒傷至整復(fù)手術(shù)時(shí)間6～8個(gè)月。檢查：患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸側(cè)瘢痕質(zhì)硬如板磚，表面充血、皸裂，無潰瘍?；贾芟蓿荒芮?0°以上。周圍無殘余正常皮膚用于形成皮瓣修復(fù)瘢痕攣縮畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度差。

1.2 手術(shù)方法：先切除肘部瘢痕，松解肘關(guān)節(jié)至正常深筋膜層或肌層。肘關(guān)節(jié)屈曲90°，測(cè)量肘部皮膚缺損大小，約（18～22）cm×（5～7）cm。以同側(cè)側(cè)胸部為供瓣區(qū)，肘關(guān)節(jié)平側(cè)胸部水平設(shè)計(jì)皮瓣蒂部，根據(jù)所需皮瓣的大小設(shè)計(jì)皮瓣，沿淺筋膜深層將皮瓣由遠(yuǎn)端向蒂部掀起，將患肘屈曲90°貼于側(cè)胸部，將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)面，并縫合固定于創(chuàng)面，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口及皮瓣蒂部不縫合，皮瓣蒂部用凡士林紗布填塞、包扎、固定肢體與軀干。供瓣區(qū)取全厚皮移植治療。術(shù)后3周，切口愈合，皮瓣與肘部血供形成后斷蒂，皮瓣蒂部切口與肘部?jī)?nèi)側(cè)切口縫合。

1.3 組織學(xué)觀察：切取患者供瓣區(qū)和周圍正常皮膚全層組織各1cm×1cm，40g/L聚甲醛固定，石蠟包埋，切片，蘇木精-伊紅染色。

2 結(jié)果

2.1 120例患者的超長(zhǎng)皮瓣全部成活，其中2例皮瓣遠(yuǎn)端1/4壞死，經(jīng)換藥等處理后傷口愈合，并有輕度的增生性瘢痕形成，其他均I期愈合，且術(shù)后均得到較好的關(guān)節(jié)功能修復(fù)。供瓣區(qū)全厚皮片移植者皮片均成活。術(shù)后患者均得到長(zhǎng)期隨訪，隨訪：1月～3年，肘關(guān)節(jié)瘢痕松解徹底，皮瓣與周圍組織相近，1例患者1年后肘關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)輕度的攣縮，經(jīng)過功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本不受限，其他患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

2.2 組織學(xué)觀察：與正常皮膚相比，供瓣區(qū)瘢痕組織內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量明顯增多，血管成條索狀的無序分布，血管管徑明顯增粗，成纖維細(xì)胞數(shù)量增多，膠原聚積 （圖1） 。

3 典型病例

某男，32歲，雙上肢、軀干、雙下肢燒傷，總體表面積（TBSA）II～I(xiàn)II度，50%，創(chuàng)面愈合后6個(gè)月。右肘關(guān)節(jié)重度瘢痕攣縮，嚴(yán)重影響右上肢運(yùn)動(dòng)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，沿淺筋膜層松解瘢痕，松解后皮膚缺損約20cm×6cm，以同側(cè)側(cè)胸部為供瓣區(qū)，肘關(guān)節(jié)平側(cè)胸部水平設(shè)計(jì)皮瓣蒂部設(shè)計(jì)皮瓣，沿淺筋膜下層將皮瓣由遠(yuǎn)端向蒂部掀起，將患肘屈曲90°貼于側(cè)胸部，將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)面，并縫合固定于創(chuàng)面，供瓣區(qū)全厚皮移植覆蓋。患者術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，隨訪21個(gè)月，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

4 討論

對(duì)于肢體大面積燒傷后瘢痕的患者，關(guān)節(jié)兩端受瘢痕牽拉致肢體屈曲畸形，多數(shù)采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣、游離皮瓣移植治療，亦有直接切除全厚皮移植治療，多數(shù)情況下，皮瓣優(yōu)于皮片移植，能最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。皮片不易完全存活，且易繼發(fā)攣縮需再次手術(shù)，為患者生活帶來不便。正常人上肢內(nèi)收時(shí)，肘部貼于對(duì)應(yīng)解剖位置在胸腹交界肋弓緣處，設(shè)計(jì)胸部留蒂皮瓣，旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)位移植于肘部，可解決肘部瘢痕攣縮問題。但當(dāng)大面積燒傷患者，且切除肘部瘢痕后組織缺損較大時(shí)，關(guān)節(jié)周圍及軀干均無殘余正常皮膚作為供瓣區(qū)，功能恢復(fù)有限，Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后皮膚形成的超長(zhǎng)比例皮瓣為大面積燒傷皮源有限的患者修復(fù)肘關(guān)節(jié)功能提供了新方法。本組研究中，供瓣區(qū)均為軀干Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合的瘢痕區(qū)，瘢痕質(zhì)中，色稍紅，帶蒂皮瓣比例均在3～4：1內(nèi)，且全部存活。

瘢痕的轉(zhuǎn)歸過程可分為增生期、萎縮期、成熟期，對(duì)應(yīng)的時(shí)間分別為：1～6月、6～12月、 1年[2]。早期對(duì)增生性瘢痕的形態(tài)學(xué)研究結(jié)果就已經(jīng)顯示增生性瘢痕組織具有較正常真皮多的微血管結(jié)構(gòu)[3]。在瘢痕的演變過程中，首先表現(xiàn)的是血管增生和膠原沉積，瘢痕逐漸變紅變硬，當(dāng)增生到一定程度，瘢痕逐漸消退、成熟，微血管數(shù)量和膠原、纖維密度大幅度減低，微血管密度接近于正常皮膚[4]。從血管的分布觀察，肉芽組織和6個(gè)月內(nèi)的瘢痕血管成星點(diǎn)狀、條索狀的無序分布；6個(gè)月后瘢痕血管分布逐漸變得不均勻，呈聚散狀，表現(xiàn)為瘢痕隨時(shí)間的增長(zhǎng)，血管分布逐漸為有序；正常皮膚血管則成有序的聚散狀，多分布于汗腺、毛囊等皮膚附件周圍。從血管形態(tài)上觀察，1年內(nèi)的瘢痕中大部分血管壁薄，內(nèi)皮細(xì)胞肥大，凸向管腔，管腔被部分阻塞，研究發(fā)現(xiàn)是由于血管內(nèi)有大量激活狀態(tài)的血管內(nèi)皮細(xì)胞[5]。但是B超檢查結(jié)果顯示增生性瘢痕組織的血流量要明顯高于正常真皮[6]，即增生性瘢痕組織的血流量并沒有因?yàn)橛胁糠盅茏枞溲p少到低于正常組織。隨意皮瓣的血液循環(huán)和代謝主要位于乳頭層的真皮血管網(wǎng)、真皮下血管網(wǎng)和皮下層血管網(wǎng)。深I(lǐng)I度燒傷僅傷至皮膚的真皮網(wǎng)狀層，皮下層血管網(wǎng)未被破壞，愈合后瘢痕組織與皮下分界清楚，故深I(lǐng)I度燒傷愈合后的增生期瘢痕所形成的隨意型皮瓣的血流量高于正常皮膚形成的隨意型皮瓣。本研究中手術(shù)時(shí)間選擇在燒傷后6～8月，供瓣區(qū)的瘢痕均處于增生期末期，瘢痕組織內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量明顯增多，瘢痕組織的血流量要明顯高于正常真皮，故可適當(dāng)?shù)脑龃箅S意皮瓣的長(zhǎng)寬比例，修復(fù)更大面積的組織缺損。本研究中組織病理切片證明供瓣區(qū)瘢痕組織內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量明顯增多，血管成條索狀分布，血管管徑明顯增粗，瘢痕組織的血流量要明顯高于正常真皮，故可適當(dāng)?shù)脑龃箅S意皮瓣的長(zhǎng)寬比例，修復(fù)更大面積的組織缺損。但在瘢痕增生期，瘢痕中膠原沉積和纖維化，導(dǎo)致瘢痕組織致密，限制了皮瓣的延伸性，故設(shè)計(jì)的皮瓣的長(zhǎng)寬比例不能過大。

近來研究表明，多種生長(zhǎng)因子對(duì)血管形成具有明顯的促進(jìn)作用。這些因子中以血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor VEGF）和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)（b-fibroblast growth factor b-FGF）刺激血管生成作用最重要[7]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是一種特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)因子，能促進(jìn)血管的增生、轉(zhuǎn)移和分化出新的血管[8]。VEGF的表達(dá)量與增生性瘢痕組織中的血管豐富程度以及成熟程度密切相關(guān)，隨著增生性瘢痕的生長(zhǎng)，其表達(dá)量進(jìn)一步增加，在4～6個(gè)月的增生性瘢痕中表達(dá)達(dá)峰值，瘢痕成熟后逐漸下降。VEGF參與皮瓣血管形成、血液循環(huán)調(diào)節(jié)，增加血流，加強(qiáng)靜脈與淋巴回流，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)缺氧代謝產(chǎn)物排除以及術(shù)后水腫消退。并有實(shí)驗(yàn)研究表明：皮瓣移植后局部注射VEGF可使鼠背超長(zhǎng)皮瓣血循環(huán)旺盛，使皮瓣的血供明顯增高[9]。并有實(shí)驗(yàn)研究表明：皮瓣移植后局部注射VEGF可使鼠背皮瓣血循環(huán)旺盛，使皮瓣的血供明顯增高，可適當(dāng)延長(zhǎng)皮瓣的長(zhǎng)寬比例[10]。本研究中手術(shù)時(shí)間選擇在燒傷后6～8月，瘢痕正處于增生期末期，VEGF的量正處于高峰期，VEGF刺激血管化也處于高峰，故此時(shí)期供瓣區(qū)血運(yùn)相對(duì)豐富，延長(zhǎng)皮瓣的長(zhǎng)寬比例，皮瓣轉(zhuǎn)移后血運(yùn)不受影響。故本研究中，隨意皮瓣比例均在3～4：1內(nèi)，并未因供血不足而手術(shù)失敗。

成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGFs）是一類對(duì)中胚層及神經(jīng)胚層來源的細(xì)胞具有強(qiáng)烈促增殖和分化作用的有多種生物學(xué)活性的多肽類細(xì)胞生長(zhǎng)因子[11]。bFGF 對(duì)組織具有促進(jìn)其血管形成的作用，因而可刺激組織中新生血管的構(gòu)建，從而改善局部組織的血供，增加組織中新生血管形成，改善邊緣或末梢組織的血運(yùn)，故有學(xué)者設(shè)想將bFGF應(yīng)用于皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，從而可按需要增加任意皮瓣的長(zhǎng)寬比例或縮短皮管及延遲皮瓣的轉(zhuǎn)移時(shí)間[12]。雖然醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究成果累累，但真正應(yīng)用于臨床，尚有許多問題待解決。

采用本手術(shù)方法，肘關(guān)節(jié)隨意超長(zhǎng)瘢痕皮瓣血運(yùn)良好，可于早期開始功能鍛煉，術(shù)后遠(yuǎn)期觀察肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形修復(fù)可供選擇的一種有價(jià)值的方法。但仍存在問題：①II度燒傷愈合后的瘢痕形成的隨意皮瓣的安全比例仍是個(gè)有待進(jìn)一步明確；②供瓣區(qū)系II度燒傷愈合后的增生性瘢痕，遠(yuǎn)期皮瓣是否會(huì)出現(xiàn)攣縮直接影響關(guān)節(jié)的功能。本組研究中僅1例術(shù)后皮瓣出現(xiàn)輕度攣縮，經(jīng)功能鍛煉后，關(guān)節(jié)功能不受限制。故術(shù)后應(yīng)早期就進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，抑制皮瓣出現(xiàn)攣縮畸形。

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[收稿日期]2012-11-23 [修回日期]2013-01-26

編輯/張惠娟